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诱发排卵

 


    诱发排卵(Induced ovulation)指病人存在排卵障碍的情况下采用药物或手术(如多囊卵巢的楔形切除)的方法诱导排卵的发生,一般以诱发单卵泡或少数卵泡的发育为目的。

一、诱发排卵和超排卵常用的药物

(一)枸橼酸克罗米酚

枸橼酸克罗米酚(clomiphene citrateCC)为最常用的促排卵药,化学结构与雌激素近似,兼有雌激素和抗雌激素的作用。可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体,影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,间接促进卵巢内的卵泡生长、发育、成熟和排卵。其作用的发挥有赖于丘脑-垂体-卵巢轴正负反馈机制的完整性。可于月经的第3天至第5天开始给药,每天口服50100毫克,连用5天。对常规5天给药反应欠佳者可适当增加用药的剂量,但应密切注意副反应的发生如血管舒缩性潮红、卵巢增大、腹部不适及少见的视物模糊、恶心、呕吐、头痛、疲乏等,停药后数天至数周可消失。使用克罗米酚也应注意卵巢过度刺激综合征发生的可能。有人认为过度增加剂量或延长使用时间将会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。

(二)卵泡刺激素

卵泡刺激素(follicle stimulating hormoneFSH)包括尿提取FSHu-FSH)、尿提取高纯度FSHu-FSH HP)、基因重组人FSHr-h FSH)。重组FSH与生理FSH的作用相似,对卵泡的募集和生长有直接增强作用,现已常规应用于超排卵的各种方案中。

FSH的应用剂量及时间依据个体反应性和治疗方案的差异而不同。可于卵泡早期如月经第3天至第5天开始每天肌注75-150iu,至恰当的卵巢反应性的出现,再使用hCG诱发排卵。对反应不良者,可以加大使用剂量。使用过程中应通过超声显像和激素测定进行监护,以防止卵巢过度刺激综合征的发生。极少出现注射部位局部的反应、发热、关节痛等。

(三)人类绝经期促性腺激素

人类绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropinHMG)是从绝经期妇女尿中提取的人体绝经期促性腺激素,含1:1FSHLH,尤适用于下丘脑、垂体性无排卵或低促性腺激素性腺功能低下闭经的治疗。因含有LH,不适用于基础LH水平升高的病人如多囊卵巢综合征患者。

(四)人绒毛膜促性腺激素

人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropinhCG)的化学结构及生物学活性与LH类似,在体内第一半衰期为56小时,第二半衰期为23.9小时,故一次注射hCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能,且作用持久,可促发卵泡成熟及排卵,也用于支持黄体功能,于排卵后每23天一次应用小剂量hCG10002000IU

(五)促性腺激素释放激素及其类似物

1.促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)是天然十肽,从下丘脑以一系列小脉冲的形式每60-120分钟一次释放,进入垂体后与受体结合,导致LHFSH释放,FSH刺激卵巢卵泡发育排卵,当下丘脑闭经时,可利用外源性的GnRH脉冲泵给药,达到排卵目的。

2.促性腺激素释放激素激动剂

促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist)是体外受精与胚胎移植的控制性超排卵中常用药物,有多种制剂,如zoladex(诺雷德)decapeptyl(达必佳)、diphereline(达菲林)和enantone(抑那通)、buserelin(suprecur)等。这些制剂在天然GnRH十肽基础上的第610位以不同的氨基酸、酰胺取代原来氨基酸的结构。这种改变可使其对GnRH受体有更高的亲合力,效能较天然的增加上百倍,且更为持久。用药初期因其激动作用有一个短促的血浆促性腺激素高峰,持续应用使垂体的受体明显地丢失并得不到补充,因而垂体不能对内源性或外源性的促性腺激素释放激素进一步发生反应;持续而非脉冲式兴奋垂体可能增加它的无反应性,导致垂体的LHFSH分泌显著减少,呈药物去垂体状态,这称垂体降调节,但可随停药而恢复。

3.促性腺激素释放激素拮抗剂

促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist)是对GnRH的第123610位氨基酸的修饰形成的拮抗物,GnRH受体结合后却不产生信号的转导,从而阻断GnRH对垂体的作用,同样达到垂体降调节的目的。在促超排卵中使用GnRH-a基本有如下目的:⑴利用垂体的降调节,减少早发LH峰(Premature LH Surge)的发生;⑵利用垂体的降调节,减少内源性的LH分泌,降低血浆内的LH水平;⑶在卵泡的募集阶段使用激动剂,利用用药初期的血浆促性腺素高峰,从而增加卵泡募集的数量;⑷改善卵泡发育的同步化,争取在同一时点有更多的卵泡成熟;⑸可以更主动地决定hCG的使用时间,有利于工作的安排。

(六)溴隐亭

溴隐亭(bromocriptin) 是一种半合成的类多肽碱麦角生物碱衍生物,是非特异的多巴胺增效剂,可以兴奋垂体催乳素细胞膜上多巴胺D2真受体,也可间接兴奋下丘脑的DA受体而增加PIF的释放,从而有效地抑制催乳素的分泌。对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高,溴隐亭均能抑制。因此,适用于无排卵伴有高催乳激素血症者;剂量2.5mg开始,若无反应,可逐步增加剂量;一般连续用药34周时垂体催乳素降至正常,月经恢复并维持适当剂量溴隐亭,催乳素正常者多可排卵。若无排卵可加用克罗米芬。

新型的溴隐亭长效注射剂( Parlodel LAR)可克服口服造成的胃肠道不良反应。注射第一天即可使血PRL迅速下降,并可使PRL的水平低于治疗前达28天,达到迅速及长时间抑制PRL水平。Parlodel LAR适用于有明显胃肠道反应的患者及较大腺瘤的患者。

诺果宁(Norprolac)是一种新型的消旋非麦角类长效多巴胺激动剂,对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高泌乳素血症治疗更有效。

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