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闭 经

    闭经（amenorrhea）是妇科疾病中最常见的症状之一，不是疾病的诊断。月经的发生依靠从大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动，卵巢内卵泡发育与排卵，分泌雌、孕激素，周期的刺激子宫内膜，准备为受精卵着床发育。一旦卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，内膜失去支持而脱落，从阴道排出表现为月经。上述任何一个环节出现异常就可以出现月经暂时或永久停止，称为闭经。其他内分泌系统，如甲状腺、肾上腺或全身其他疾病也可影响生殖内分泌系统而发生闭经。
闭经涉及病种繁多，不同病种诊断方法与处理各异，需要系统地进行检查与分析，才能正确地诊断与选择正确的治疗措施。

第一节 定义、分类与病因

一、定义
女孩18岁尚无月经，称为原发闭经，曾有月经而停经6个月经周期以上者，称为继发闭经。停经3个月经周期尚不能称为闭经，因为可能与月经稀发者相混淆，但亦有大于6个月的月经稀发者。女孩13～15岁尚无月经或不出现第二性征时应引起注意，就诊寻找原因。若已出现第二性征，正常时估计2年左右将有月经来潮。

二、分类
闭经的原因分为生理性与病理性，病理性中又常区分原发闭经与继发闭经。
生理性闭经有青春期前、妊娠期、哺乳期与绝经后。病理性闭经中，原发闭经提示以先天性疾病为多见，如各种性发育异常等；继发闭经多考虑后天发生的疾病。寻找闭经原因可从月经生理控制程序图采用由下生殖道逐级向上至卵巢、垂体、下丘脑或属整个下丘脑-垂体-卵巢轴系统的失调考虑，将按自下而上分别介绍。

三、病因
闭经的病因亦十分广泛，归纳如下：
1． 下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌功能失调是最常见的主要的病因。
2． 先天性生殖道器官与性发育异常，如阴道与子宫缺如、性的分化与发育异常，常是闭经的病因。
3． 生殖道各部位与邻近的肿瘤。
4． 生殖道各部位的感染破坏了功能，如子宫内膜炎，盆器炎、卵巢炎、脑炎、脑膜炎等。
5． 生殖道各部位的创伤与手术破坏，化疗或放疗的损伤等。
6． 全身营养不良与精神创伤影响各器官功能。
7． 其他内分泌腺功能失调的影响，如甲亢与甲低，肾上腺功能亢进与低落等。
8． 医源性闭经，如治疗精神病药物或免疫抑制性药物造成闭经。

第二节 生理性闭经

一、青春前的闭经: 是由于GnRH的分泌尚未启动而表现为生理性闭经。

二、妊娠期:胎盘分泌大量雌、孕激素支持内膜改变保证胚胎的发育而停经。除雌、孕激素外亦有其他激素如泌乳素（PRL）的升高抑制GnRH分泌而停止卵泡发育。

三、产后哺乳期:胎盘娩出后，胎盘激素全部消失，解除了对GnRH的抑制，不哺乳的妇女在1～2个月内恢复GnRH脉冲分泌而恢复月经。
哺乳期乳头吸吮刺激多个系统，如多巴胺、五羟色胺、ACTH等，并与间断性的分泌PRL均影响分泌GnRH而造成闭经。一旦停止哺乳，解除GnRH的抑制将逐渐恢复GnRH脉冲分泌而恢复月经。

四、绝经后：绝经后的闭经与前三种GnRH被抑制不同，是因卵子耗竭而月经停止。

第三节 病理性闭经

一、下生殖道闭经
下生殖道是月经排出体外的通道。下生殖道由于先天发育异常出现畸形造成阻塞而出现闭经。此类闭经仍有正常月经，只因生殖道阻塞经血不能流出，又称为隐经。
女性下生殖道是由副中肾管尾端与尿生殖窦融合，上皮增生形成实质阴道板，以后腔化而形成阴道下段，若此段未腔化不能与上段相通，经血不能流出。轻者如处女膜闭锁或阴道横隔。若仍有小孔经血能畅流者，亦仍能怀孕。早孕期检查发现有横隔，有时甚至分娩时才发现。
患者初潮后出现周期性下腹痛，阴道坠胀，一般很快求治。下生殖道检查时发现处女膜闭锁或阴道闭锁。必须注意梗阻部位的长短，处女膜闭锁一般均很薄，若已有几次月经即可见处女膜膨出，切开处女膜经血即流出，切开时注意勿伤及尿道口。若闭锁部位较长而组织厚时需行人工阴道整形术，手术难度较大需做好术前术中的准备。
由于泌尿与生殖道在胚胎发育期是同源的，下生殖道畸形患者常可伴有肾脏与骨盆畸形，需进行静脉肾盂造影及骨盆X光片明确诊断。

二、子宫性闭经
子宫是月经的来源地，没有子宫或有子宫而无内膜时亦即丧失了月经的来源地，必然出现无月经时称为子宫性闭经。
（一）原发性子宫性闭经
1．先天发育异常常见的有无阴道与无子宫的患者，亦称为Rokitansky Kustin Hauser综合征。患者下丘脑-垂体-卵巢轴正常，能有正常的排卵周期，基础体温双相，第二性征发育良好，但子宫未正常发育而没有经血。
子宫发育不全时，可有不同程度的发育不全，如始基子宫、幼稚子宫。有时仍可有少许内膜，经血不能排出，可有周期腹痛。
2．子宫内膜后天破坏可以在初潮之前发生原发性闭经；亦可在初潮之后发生继发性闭经。多见于结核病变对内膜的破坏。幼年在结核菌初次侵袭时经血运或淋巴系统扩散至盆器造成盆器结核。首侵输卵管，蔓延至子宫破坏内膜。幼年时不易发现，至青春期未见初潮而就诊时发现常已属晚期。亦有内膜未全部破坏而有少量淡或深色月经，或至婚后因不育行子宫造影检查时发现为子宫结核。若询问有无结核病史时部分患者能回忆曾有胸膜炎、淋巴结核、腹膜结核或骨结核等病史，将是强有力的佐证。即便某些患者有抗痨治疗史，但常仅短期1～3个月的治疗不足以控制病变。
（二）继发性子宫性闭经
成年后继发性子宫性闭经多见于多次人工流产后，因多次刮宫将子宫内膜功能层全部破坏不能再生。产后或流产后严重的盆器感染，包括结核性炎症复发，破坏内膜形成宫腔粘连而造成闭经。恶性肿瘤行化疗与/或放疗后内膜破坏造成闭经。因治疗而切除子宫将停止月经再现。若内膜部分破坏而仍有少量月经时将诉月经少而就诊。
（三）诊断与处理
基础体温测定表现有正常的双相体温，说明卵巢功能正常。其他激素测定如LH、FSH、PRL、E2、与T均应在正常范围。
诊断子宫性闭经采用激素功能试验即能明确诊断。首先用黄体酮撤退试验，反应（-）时，说明子宫内膜未受雌激素的准备；再用雌、孕激素人工周期而无反应时，即显示子宫内膜已被破坏，对雌、孕激素不反应或无子宫内膜，属子宫性闭经。行雌、孕激素人工周期时必需用足量雌激素1mg×25天，后10天加安宫黄体酮6～8mg/d，无撤退时可诊断为子宫性闭经。
此类患者卵巢功能正常，无需治疗。
若子宫内膜部分破坏而有粘连时，经子宫造影证实，可在宫腔镜下分离粘连后放置避孕环，隔开子宫前、后壁，术后大量雌激素使内膜增殖，3个周期后取出避孕环，仍有怀孕而分娩正常胎儿的可能。

三、卵巢性闭经
（一）定义与分类
卵巢是提供卵子的器官。有卵泡发育的周期，生殖道通畅，随之可出现月经。没有卵子的发育，也就没有月经，此类闭经称为卵巢性闭经。其原因可因先天卵巢发育不全而无卵子，或因后天多种原因卵子耗竭而闭经。前者为原发性卵巢性闭经；而后者为继发性卵巢性闭经，亦称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。
卵巢性闭经的原因是多种多样的，有时是完全没有卵子，有时仍有少许卵子，个别是有卵子而对促性腺激素不反应。因此不能都理解为无卵子，即使是生理性绝经后亦并非一个卵子都没有，偶有个别卵子发育而来月经。
（二）原发性卵巢性闭经
1． 先天性卵巢发育不全（参考第 章 性分化与发育异常）
（1）性染色体异常：Turner综合征45,X或嵌合与X部分缺失等，卵巢无卵子。XO/XY性腺发育不全，多数无卵子，个别患者有卵子。超雌的某些患者有原发或继发闭经。
（2）性腺发育不全：性染色体46,XX单纯性腺发育不全，无卵子。
（3）性激素异常：性染色体46,xx 17羟化酶缺乏，无卵子。
2．卵巢抵抗综合征（ovarian resistance syndrome）:卵巢内有始基卵泡，但对促性腺激素不反应，无发育的卵泡。卵巢内呈局灶性或弥漫性透明变性。
卵巢抵抗综合征的病因至今仍不清楚。可能卵巢内缺乏促性腺激素受体，或其受体的变异，或局部调节因子异常，亦可能是免疫功能异常。
临床表现为原发闭经，第二性征发育差，阴、腋毛少或无，乳房发育差。性染色体46,XX，腹腔镜见卵巢小，活检有始基卵泡，激素测定雌激素低，促性腺激素升高。给予促性腺激素亦无反应。
（三）继发性卵巢性闭经（POF）
1． 定义与发生率:妇女一生的卵子储备有限。当卵子耗竭而闭经称为绝经。正常妇女绝经的
平均年龄为50岁左右，在40岁前即绝经称为卵巢早衰，发生率各地报道差异较大，0.88％～14.6％，在继发闭经中占5％～10％。
卵巢早衰虽与妇女生理性绝经同属卵子耗竭，但仍有某些不同于生理性绝经。
2． 病因
（1） 卵子储备不足。如性染色体部分缺失或嵌合等，虽有卵子，但数量不足而提前用竭。
（2） 在某些消耗性或慢性疾病中卵子消耗快而提早衰竭。
（3） 环境中一些物理、化学、放射、病毒、酗酒与吸烟等因素影响卵子消耗。
（4） 卵巢肿瘤破坏卵巢组织，如各种卵巢肿瘤，或手术切除双侧卵巢。
（5） 免疫性病因：上述病因可在某些病例中出现，但很多病例未能找到发病原因。临床发现卵巢早衰有15％～20％与其他免疫性疾病同时存在，免疫系统与生殖功能与多种妇科疾病均有关，对卵巢早衰虽已取得不少证据，但仍未完全清楚，需进一步研究。
（6） 基因突变：在某些患者中，亦发现有FSH受体基因突变而出现缺乏雌激素与抑制素。
3． 临床表现:POF的临床特征是40岁前卵巢功能衰竭，可有典型的绝经综合征症状与生殖
道萎缩等改变。患者的青春发育正常，亦有已生育子女，然后发生早绝经。亦有发育正常而早绝经，婚后不育，不少妇女在不同的诱导排卵方法下亦仍能怀孕，分娩后继续闭经。有时合并免疫性疾病如红斑狼疮，经治疗而在缓解期时亦仍可怀孕，这是不同于生理绝经后虽可偶有卵泡发育，但不再怀孕。然而那些患者仍有卵子可怀孕，那些不能难以预测。腹腔镜检查直接观察卵巢形态可能协助估计有无卵子存在。若卵巢为条索状或已萎缩，有卵子可能性不大，若仍有卵巢形态，光滑而较小，且FSH测定不高，仍有可能有卵子。腹腔镜下采取活体组织有一定局限性。取小块组织比较安全，没有卵子亦并不代表卵巢全貌。北京协和医院（1986）报道腹腔镜检查卵巢大小正常，2例FSH与LH正常水平用HMG后怀孕。
4． 诊断:卵巢内的卵泡发育过程中分泌抑制素抑制FSH升高。有正常发育的卵泡时激素测定
FSH与LH在正常低水平，当无卵泡发育而缺乏抑制素时，FSH即升高。FSH>40IU/L即认为无卵泡发育，卵巢功能衰竭。诊断卵巢早衰除临床表现外的重要指标是FSH>40IU/L，同时E2水平低下。这种FSH升高有时又有卵泡发育而FSH下降，说明是可逆的。腹腔镜检查能提示卵巢形态。
5． 治疗:若已有子女，可按生理绝经妇女用激素替代治疗及预防绝经后的并发病。若无子女
而要求生育者腹腔镜检查后试用诱导排卵方法，有可能怀孕。

四、垂体性闭经
垂体前叶（腺垂体）在下丘脑的控制下调节它的靶器官，性腺、肾上腺与甲状腺的功能与分泌生长激素与泌乳素促使生长与泌乳。当垂体的某一方面或几个方面发生问题而出现闭经时为垂体性闭经。
（一）席汉综合征（Sheehan syndrome）
因Sheehan首先描述此征而命名。席汉综合征是典型的垂体功能低下的垂体性闭经，特发于产后大出血与休克。
1．发病机理：妊娠期垂体生理性增生肥大，较非孕期增大2～3倍。为准备分娩后哺乳，泌乳素细胞增生，血运增加，至分娩期达高峰，需氧量亦增多，对缺氧十分敏感。垂体前叶80％供血来自门脉系统，亦从门脉传递下丘脑促垂体释放激素。当分娩后发生大出血与休克时全身循环衰竭，致垂体缺血。休克时交感神经反射性兴奋，引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉供血显著减少，甚至断绝。由于缺氧血管内皮细胞受损，血小板粘附使细胞凝集，可引起弥漫性血管内凝血（DIC），形成血栓，进一步导致垂体前叶缺血性坏死，影响靶腺功能。垂体后叶有动脉直接供血，不依靠门脉血流，故很少累及。
垂体前叶坏死将影响靶器官的功能。休克时间长，垂体前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重。严重时可涉及促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素与泌乳素，造成性腺、甲状腺、肾上腺功能与泌乳素及偶见生长激素低落。偶亦可影响垂体后叶而发生尿崩症。若坏死部位少，则影响靶腺功能亦轻。
分析协和医院妇科门诊96例席汉综合征涉及的靶腺功能的频率：53例3个靶腺功能均低下（占55.2％）；34例2个靶腺功能低下（占35.4％），其中累及性腺31例、肾上腺28例、甲状腺9例；9例累及1个靶腺（占9.4％）、其中肾上腺6例、性腺3例、甲状腺未累及。三个靶腺中以性腺与肾上腺最多，甲状腺相对较少。（表 19-2）

2．临床表现：垂体前叶功能低落的临床表现取决于垂体组织破坏的程度。据估计，破坏约50％以上始有临床症状；破坏75％时症状明显；破坏95％时将出现严重的全垂体前叶功能低减症状。按不同激素缺乏分类，但仍应注意有程度的不同。
（1）促性腺激素分泌不足：无卵泡发育、雌激素低落、长期闭经、乳房与生殖器萎缩、雄激素亦低落无性欲、记忆力减退、浮肿等。
（2）促肾上腺皮质激素分泌不足：表现为全身虚弱无力、生活无力自理、抵抗力低、易感冒或其他感染、食欲差、恶心或呕吐、血压低、面色苍白、浮肿、消瘦、脱发、脱毛、无性欲等。
（3）促甲状腺激素分泌不足：出现畏寒、面色苍白、皮肤粗糙、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心率慢等。
（4）泌乳素不足：产后乳汁少或缺乏。
（5）生长激素不足：主要表现易发生低血糖。
3．诊断：有产后出血史与典型的症状与体征，不难诊断。进一步对三个主要腺体进行激素测定了解功能状态。
（1）性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T。
（2）甲状腺激素：TSH、T3、T4。
（3）肾上腺激素：皮质醇、17羟孕酮等。
（4）血常规。
（5）空腹血糖与糖耐量试验。
（6）心电图等。
临床轻度患者不易确诊时可行促性腺激素对各腺体的兴奋试验了解各腺体的储备功能。
4．预防与治疗
（1）预防：产后大出血所致席汉综合征是可以预防的疾病。做好产前、产中与产后的准备及时处理，避免休克，一旦发生休克应避免休克过久。近年来席汉综合征已明显减少，少数边远地区仍偶有发生。
（2）治疗：此病涉及多个内分泌腺体的功能，需与内分泌科协同诊治。腺体功能明显低落者应及时补充至正常腺体功能。某些患者腺体功能低落轻时在补充前应慎重考虑，一旦开始补充，可能意味着终身补充。若产后时间短，可先给予中西药支持疗法，给予一定的机会和时间使功能自己恢复。过早或用大剂量补充使腺体依赖外源性激素将影响自然恢复。若累及靶腺多、程度重，则需用激素替代治疗，以减轻症状，恢复劳动力及预防危象。一般均以补充靶腺激素为主。
肾上腺功能低落者可用强的松5.0～7.5mg/d，清晨服2/3，中午或下午服1/3，以符合皮质激素的昼夜分泌规律。原则上以最小剂量控制其不足为度。若遇有高热、感染、手术、创伤等并发症时，需加量以应付应激情况。在并发症痊愈后再递减至维持量。
性腺功能低落者可用雌激素、孕激素及雄激素替代治疗，同绝经后HRT。
甲状腺功能低落者，应加用甲状腺片。从小剂量开始，每日15～30mg，数周内逐渐增量至60～120mg。补充甲状腺素后，对因甲状腺功能低落所引起的浮肿及贫血效果显著。单用甲状腺素治疗可加重肾上腺皮质功能不足，因此应先用或同时用皮质激素。
中药治疗对改善全身症状具良好的作用。中医辨证属气血两虚及肾阴阳两虚。
席汉综合征患者常因小儿夭折而要求生育，此类患者卵巢仍有卵子，用促性腺激素诱导排卵成功率高。通过怀孕对席汉综合征患者能刺激垂体细胞再生与自然补充各种胎盘激素，均将大有裨益。
（二）垂体肿瘤
垂体肿瘤是垂体性闭经中常见的原因之一，垂体前叶腺瘤约占颅内肿瘤7％～10％，近年来由于诊断方法先进，发生率有所上升。
1． 垂体肿瘤分类：经典的垂体肿瘤分类按病理形态分为嗜酸、嗜碱与嫌色细胞3种，以嫌
色细胞瘤最多，占85％。这一分类不能准确区分不同类型的垂体肿瘤，近年来改为按分泌激素分类。
（1）泌乳素腺瘤：是妇科内分泌病中最常见的垂体肿瘤，表现为闭经、泌乳与高泌乳素血症（详见第 章 高泌乳素血症）。
（2）生长激素腺瘤：分泌过多生长激素,儿童期表现为巨人症,成年后表现为肢端肥大症。一般生长激素过多时较少影响生殖激素，多数患者仍能生育，偶可出现闭经。一般均在内分泌科诊治。
（3）促肾上腺皮质激素腺瘤：分泌过多促肾上腺皮质激素致成柯兴综合征。患者亦有闭经，需在内分泌科确诊治疗，闭经属次要。若因低雌激素出现并发症，可用HRT。
（4）促性腺激素腺瘤：FSH与LH肿瘤除闭经外并无特征，事先难于诊断，一般在术后病理检查，用特殊免疫染色方能确诊。临床表现有垂体微腺瘤或大腺瘤。
（5）促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能。临床有甲状腺功能亢进与泌乳等症状。
（6）混合型垂体腺瘤：有时垂体腺瘤由几种不同的组织细胞所组成，如生长激素与泌乳素细胞肿瘤，亦有无功能细胞肿瘤导致闭经。闭经患者怀疑垂体性闭经时应行MRI或CT检查诊断有无垂体肿瘤。
（7）几种垂体腺瘤中妇科最多见的是泌乳素腺瘤，其他均在内分泌科处理。（参考第 章 高泌乳素血症）
（三）空泡蝶鞍综合征常表现有闭经、泌乳与PRL升高（见第 章 高泌乳素血症）。
（四）颅咽管瘤（craniopharyngioma）
颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位。
颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤，多数为囊性，当肿瘤增大向上压迫第三脑室底部，向前挤压视神经交叉，向下压迫下丘脑和垂体，根据年龄不同、压迫部位不同而出现不同的症状。
临床表现：颅咽管瘤占颅内肿瘤的3％，囊性约占半数，实性14％，混合型32％，囊壁为鳞状上皮，少数为柱状上皮。男性多于女性。多见于青年。
肿瘤生长缓慢，直至增大引起压迫与颅内压增高出现头痛，方引起注意。压迫视交叉出现视力障碍等症状。压迫下丘脑与垂体出现厌食、尿崩、口渴，压迫垂体柄出现泌乳素升高、泌乳与闭经。发病在青春期前，有性幼稚，生长障碍；发病在青春期后可有继发闭经、生殖器萎缩等。
诊断：X光头颅侧位相可见蝶鞍扩大，或鞍背骨质破坏，此肿瘤特点可见钙化影。CT或MRI均能确诊与定位。
治疗：颅咽管瘤一经诊断应立即考虑手术切除与放射线治疗。但全部切除比较困难，因此复发率高，部分切除肿瘤后加放疗能取得比较满意的效果。以后随以激素补充治疗。
（五）垂体单一促性腺激素缺乏症
亚单位或受体异常所致原发闭经。卵巢内有始基卵泡和初级卵泡，性器官与性征不发育，血LH与FSH以及E2水平低下。外源性促性腺激素能使卵泡发育排卵，无生育要求者用b与a1．促性腺激素缺乏：近年来发现某些不明原因的原发闭经患者促性腺激素功能低下，可能是由于LH或FSH分子激素替代疗法（HRT）。
2．生长激素缺乏：幼年时影响生长，身材矮小，体态匀称，智力正常。青春期发育差，无初潮，激素测定尤以生长激素低，其他促性腺激素可能均低。年龄小时用生长激素能增加身高。亦有不影响生殖激素而有正常初潮。

五、下丘脑性闭经
垂体以上，下丘脑部位引起闭经的疾病称为下丘脑性闭经（hypothalamic amenorrhea,HA）。下丘脑是促性腺激素释放激素（GnRH）的合成部位。当下丘脑不分泌GnRH或分泌不足时，将影响垂体与卵巢一系列生殖功能的调节而出现闭经，三种生理性闭经均属HA。
（一）单一促性腺激素释放激素（GnRH）缺乏
单一GnRH缺乏包括Kallmann综合征与特发性低促性腺激素性腺功能低下（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH），前者除低GnRH性腺功能低下外尚有嗅觉丧失或低下，属原发性器质性病变。
1． 发病机制
（1）Kallmann等（1994）首次描述此征而命名为Kallmann综合征。早期研究中发现患鱼鳞病者与家族中同时有Kallmann综合征。已知鱼鳞病患者甾体硫酸脂酶基因缺失在Xp远端，发现Kallmann综合征者在Xp22.3，命名为KAL基因。
早年的发育生物学研究，发现下丘脑GnRH神经元来自脑外，与嗅神经元均来自嗅板上皮细胞。然后这二种神经元随嗅神经通道移行进入大脑。入弓状核前需有一个急转弯而后寻找到达弓状核而起作用。KAL基因作为一个神经粘连分子（neural adhesion molecule）引导嗅神经元与GnRH神经元的移行，KAL基因缺失造成嗅神经元与GnRH神经元不能到位建立神经元联系而出现Kallmann综合征。
临床发现Kallmann综合征有家属史而推测有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传与X连锁遗传。KAL基因虽与X基因相近，但以后的研究显示X连锁方式只占18～36％。多数情况的发生只是散在的，因此以常染色体的遗传方式更为多见。
（2）特发性低促性腺激素性腺功能低下（IHH）：IHH虽与Kallmann综合征相似，但无嗅觉障碍，二者是否同属一种疾病，抑或是两个不同的综合征尚无定论。
2． 临床表现与诊断：典型表现为无性征发育，原发闭经，Kallmann综合征有嗅觉丧失或低
下。促性腺激素释放激素（GnRH）亦可有不同程度的缺乏。可影响原始卵泡的发育，亦可仍有卵泡发育而有不同程度的性征发育。
原发闭经患者，激素测定FSH与LH低，E2亦低，用GnRH刺激试验有LH与FSH的反应。应考虑用MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤，方能诊断下丘脑性闭经。
3． 处理：青春发育前可考虑用性激素人工周期替代治疗使第二性征发育。成年后可结婚，
希望生育时除进行不育gm常规检查外，可用GnRH脉冲泵治疗。每60～90分钟注射5 g一次脉冲增高LH波幅，将增多卵泡发育与排卵。GnRH脉冲治疗，达到排卵与妊娠成功率较高。亦可用促性腺激素直接刺激卵巢排卵与怀孕。mGnRH诱导一次脉冲。若快于或慢于每60～90分钟将诱导卵泡发育异常与出现异常黄体期。若用每10

六、神经下丘脑性闭经
当机体处于精神生物与精神社会的应激时将通过下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor,CRF）刺激肾上腺系统平衡应激状态。CRF的分泌将抑制GnRH的分泌而造成闭经。亦将同时激活交感神经系统与垂体分泌应激激素如PRL、GH与ACTH。ACTH刺激肾上腺轴分泌皮质激素与儿茶酚胺是应激中最重要的代谢与内分泌反应。也通过激活内源性鸦片肽抑制GnRH而影响生殖系统。生活中的应激方式多种多样，以下举例几种常见因素从神经影响生殖功能导致闭经。
（一）假孕（pseudocyesis）
假孕是一种典型的精神心理原因而发生躯体症状的心身疾病。妇女因思子心切而认为她已怀孕而出现典型的怀孕症状与体征，LH的脉冲与雌、孕激素测定升高，PRL的升高与泌乳等均类似怀孕。一旦告以不是妊娠，一切怀孕的改变即将消失，PRL与LH均下降。说明了生殖与精神神经内分泌的关系。曾提出假孕的产生是由于忧郁。
（二）神经性厌食
神经性厌食是一种非常特殊的心理神经内分泌疾病，早在200多年前已被发现，多见于青春期女孩，偶见于青春期男孩，近年来发现有所增加。因过分追求苗条身材，严酷节食，导致过度消瘦，偶可致死亡。家庭背景常为中上等，父母可能管教过严或疏忽。个人多为强迫性格与内向，缺乏自我鉴别的能力，有心身受暴力的侵害或性骚扰或乱伦史，出现内在的心理与性冲突，适应力差。此症的发病机理尚不清楚，但已发现多种下丘脑GnRH的特异改变。
1．临床表现：个性跋扈不易商量问题，少言寡语，极不合作，孤僻，闭经。消瘦，体重减轻，皮肤干燥。体温低，血压亦低，血象亦低，血浆蛋白低，LH、FSH、E2、T均低。
2．诊断与处理：诊断并不困难，处理尚无统一的意见。首先必须进行大量的思想工作，父母尽可能不与其对抗，需要极大的耐心，引导患者知道没有健康就没有一切。补充辅助治疗如维生素与微量元素，减轻生活与思想压力。用小量雌激素周期治疗，若能来少量月经，对家属亦是一种鼓励，提高治疗信心。对患者能补充雌激素低落状态对神经-下丘脑-垂体与全身起良好的作用。轻型患者经过一段时间的上述治疗可逐渐恢复。一旦开始扭转代谢异常，即将逐渐恢复，恢复时间比较缓慢，不能急于求成。多数轻型患者处理得当均能恢复。若已严重缺乏营养，需肠外补充营养预防死亡。
患者因闭经骨矿物密度的下降，尤其在成年前积累骨量的阶段，在处理神经性厌食患者时也是一个关键的问题。体重的增加和月经的恢复导致骨密度增加，但骨软化仍持续，提示在青春期的骨矿物丢失，可能不是完全可逆的。激素替代治疗可能对部分患者有效，但非全部有效。一项在有骨软化的神经性厌食患者中经短期用重组IGF-I治疗的报告显示有骨形成指标的增加，可能提供一种新的治疗选择，但尚需更多的研究。
（三）神经性闭经
影响卵巢功能的内分泌途径已十分明确，不同部位的病变均可影响卵巢功能而出现闭经。影响卵巢功能另有一条途径是直接通过神经系统。患者在一次强烈的神经刺激后立即发生闭经，速度极快，难以用通过内分泌系统进行解释。现已了解卵泡膜-间质细胞部位有直接的交感神经支配。卵泡膜-间质细胞是儿茶酚胺接受和作用的部位，因此可直接通过交感神经的影响发生闭经。此种闭经恢复亦较慢。
（四）运动性闭经
运动员在持续剧烈运动后出现闭经。剧烈运动亦是一种强烈的应激反应，影响下丘脑与垂体一系列的应激反应。多少运动量后出现闭经尚难于估计，个体的基础条件各不相同，月经失调程度亦各不相同。可延迟初潮、月经稀发、无排卵或闭经。芭蕾舞演员、田径或游泳运动员等闭经发生率约60％～80％。运动性闭经不一定发生于体重减轻。但若体重减轻10％～15％，反映体脂丢失30％时将出现闭经。肌肉是睾酮芳香化至雌激素的主要部位，当运动量减少、应激逐渐减轻或消失，月经周期即恢复。
（五）药物性闭经
为采用某些治疗或医疗措施，采用一些影响中枢或下丘脑的药物亦可致成药物性闭经或医源性闭经。
1．抗精神病药物：接受抗精神病药物过程中可出现闭经，或伴泌乳。如氯丙嗪、奋乃静或合并应用等，1990年上海精神病院治疗116例女性中，年龄18～49岁，29例（25％）发生闭经、泌乳。
2．避孕药：长期服用避孕药，停药后出现闭经（见第26章 甾体激素避孕药）
3．其他药物：凡长期服用如棉酚、雷公藤等能抑制下丘脑与垂体功能的药物治疗疾病时即出现闭经。
某些年轻患者当生殖功能旺盛时，停药后能自然恢复。年龄40岁以上近绝经过渡期时，停药后不能自然恢复而早绝经时应予治疗，不能恢复者为预防绝经后并发病应予HRT。

七、神经-下丘脑-垂体-卵巢轴性闭经
最典型的疾病是多囊性卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）。发病多涉及神经-垂体-卵巢系统与肾上腺以及代谢等一系列的问题。病因尚不清楚（参考第14章 多囊性卵巢综合征）。

八、其他内分泌腺疾病与药物性闭经
人体是一个有机整体，各器官与组织之间，既有各自的特殊功能，又相互影响与相互制约，成为一个完整的有机体。生殖内分泌系统是一个完整的系统，但亦受其他系统的影响。内分泌系统中最明显的是肾上腺与甲状腺功能异常时生殖内分泌系统亦受到影响而出现月经失调、无排卵或闭经。
（一）肾上腺功能亢进或低落
肾上腺分泌的皮质醇与雄激素对机体所有的组织代谢都有重要的生物效应。它们的增多与缺少常伴有月经失调与闭经。
（二）甲状腺功能亢进（甲亢）或低落（甲低）
由于肾上腺或甲状腺疾病而出现闭经时应首先治疗肾上腺或甲状腺疾病。

第四节 诊断步骤

前面介绍的闭经种类繁多，诊断的关键是怎样有步骤的一层层由下生殖道开始向上至中枢神经系统寻找闭经原因的部位，然后再从这一部位中深入分析属哪一类的闭经，提出针对性的治疗。

一、首先除外下生殖道闭经
原发闭经患者应注意下生殖道有无解剖异常。病史中月经流畅，妇科检查生殖道通畅即足以除外下生殖道闭经。

二、子宫性闭经
子宫性闭经若用黄体酮撤退无反应；再周期用足量雌、孕激素亦无撤退；说明内膜对雌、孕激素无反应，可考虑为子宫性闭经。结合病史有无结核或重要感染或多次人工流产史等破坏内膜病史更可佐证。
若用黄体酮撤退有月经，就可以除外子宫性闭经。

三、当已除外下生殖道与子宫性闭经后，需从卵巢向上鉴别卵巢、垂体、下丘脑或神经性闭经。
首先测定LH、FSH、PRL、E2与T五项激素从中鉴别闭经的原因部位。下图为闭经的鉴别诊断：

1．FSH>40IU/L、E2低，考虑为卵巢性闭经，卵巢无卵泡发育，不分泌抑制素，FSH失去抑制而升高是诊断卵巢性闭经的重要标志，这也就是称为高促性腺激素性腺功能低下性（hypergonadotropic hypogonadism）闭经。然后进一步从卵巢性闭经中寻找先天性或后天性的原因。
2．FSH低、LH亦低、E2低，属低促性腺激素性腺功能低下性闭经。属垂体或下丘脑性闭经，进一步区分垂体或下丘脑性。若病史中有产后出血休克史者即应考虑为垂体性闭经属席汉综合征，进一步检查涉及几个靶腺，性腺、肾上腺与甲状腺。然后除外该区有无肿瘤，若无肿瘤应寻找下丘脑与神经因素中的各种原因。
3．GnRH刺激试验可证明垂体功能是否有反应。LH与FSH比例失调者，LH/FSH>2～3时，考虑多囊性卵巢综合征或少见的迟发性肾上腺皮质增生。
4．PRL>30ng/ml或>880mIU/L（WHO）属高泌乳素血症，然后进行MRI或CT区分是肿瘤，抑或功能性（可参考第章 高泌乳素血症）。
5．当FSH与LH在正常范围时，需根据其他检查寻找闭经原因。测定这五种激素可大致区分闭经原因的部位，然后进一步分析该部位的可能原因，缩小寻找的范围。在诊断闭经时，医生对闭经原因有一个全面的了解，然后按照上述的方法层层寻找，寻找中不断补充详细的病史必能找到闭经的原因。

第五节 闭经的处理

前面介绍的闭经原因很多，处理方法各异，已在不同的闭经原因中介绍，这里不再重复，只是将一些共同的治疗原则作一介绍。
1．激素替代疗法：凡卵子缺乏而雌激素低落者，为维持健康，预防骨质疏松、心血管疾病与老年痴呆，都需要补充雌激素与雄激素，维持女性特征与生理功能，提高妇女的生活质量。补充雌、雄激素最有效而简单的方法是口服或皮肤贴剂。年轻妇女仍希望有周期的月经来潮者可用雌、孕激素周期疗法，不一定要有周期的月经者，可用连续疗法（详见第章 绝经）。
2．不育治疗：希望生育的妇女，除原发性卵巢性闭经无卵子者需采用辅助生育技术借卵生育。凡有卵子者均可用促性腺激素，人工刺激卵子发育、排卵而受孕。一次性的诱导排卵，可能以这种方式效果较好。卵巢以上的垂体性、下丘脑性或神经性闭经者而卵巢有卵子者均可用促性腺激素诱导排卵而受孕。下丘脑性闭经可用GnRH脉冲刺激，但不如用促性腺激素直接刺激卵巢更为有效。
3．要求恢复排卵的年轻女子，若卵巢仍有卵子需要恢复周期的月经时，应设法诱导卵子发育成熟，出现排卵的周期进而自动排卵。
效果如何要看患者本身的卵巢功能状态。若有卵子发育而达不到排卵时，也就是有一定的雌激素水平，用克罗米芬，小剂量人工周期，甚至黄体酮撤退均能取得一定的疗效。这一类患者在卵巢功能失调中属最轻型。
假若卵子不发育，雌激素水平很低，需要从开始刺激卵泡发育到排卵比较困难。用促性腺激素可能一次性的成功排卵，甚或达到怀孕，但事后仍将是闭经，青春期少女仍有可能启动下丘脑-垂体-卵巢轴功能者，可用单纯小剂量雌激素周期治疗。治疗时间较长，需以年计，月经是一个周期为一个单元，而现已了解卵子的发育成熟需要3个周期，因此需要长期耐心坚持亦有成功的例子。

                             ( 声明：本网站文章内容谨供您参考，不能作为诊断及治疗依据!)