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功能失调性子宫出血

 


                                                        第一节 定义、分类与发病率

功能失调性子宫出血(简称功血),是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血。既往的定义是非器质性病变的子宫出血称为功血,这一定义指出不是器质病变但并没有具体指出是由于什么原因,现已了解是由于神经内分泌系统功能失调而不再用非器质性病变。诊断功能性子宫出血,当然必需除外各种因器质性病变引起的出血。

子宫内膜出血的机理十分复杂,但总的仍在雌、孕激素有序而波动的控制下进行的。因此临床上当雌、孕激素水平单独或同时改变时即可引发一系列的出血机制。无排卵月经是在雌激素撤退时发生;雌激素水平不同程度的减少,可出现少量或较多的出血。孕激素的波动同样,有突破性出血或撤退性出血。撤退性出血如月经样数天内停止,激素波动量少时发生少量突破性出血。
功能性子宫出血分为两大类:无排卵型与有排卵型。功血的发病率约占妇科门诊的10%。以无排卵型最为多见,约占功血的80~90%。主要发生于青春期与绝经前期,即生殖功能开始发育和衰退过程中两个神经内分泌系统波动大的阶段;少数发生于生殖期,如流产后,产后需要从新恢复排卵功能;亦可发生于生活上各种变动而发生的异常出血。排卵型功血较为少见,常需与器质性病变相鉴别。

                         第二节 无排卵型功能失调性子宫出血(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)

凡因不同年龄、不同原因而发生无排卵子宫出血均属无排卵型功血。可分为青春期、生育期与绝经过渡期。北京协和医院妇科门诊无排卵各类功血476例的发病率以青春期最多:267例(56.1%),绝经过渡期次之:151例(31.7%),生育期最少:58例(12.2%),以下分别介绍。
一、青春期功血
(一)病因

青春期无排卵功血的发病机理是下丘脑-垂体-卵巢轴尚未完全成熟到规律的排卵周期。青春期月经初潮说明下丘脑-垂体-卵巢轴已成功的建立了功能关系,但仍需一段时间建立牢固的排卵周期的相互关系。初潮后第1年内E2、P、LH、FSH基础值和对GnRH的反应性尚未达到成年水平。第2年内,均有升高,自第3~5年,黄体期LH、FSH对GnRH的反应持续升高,甚至明显高于成年对照组。初潮后5年内虽性激素持续增多,但排卵周期发生率仍低,为0~63%。青春期少女初潮后第1年内80%的周期是无排卵的;第3年内为50%;第6年内为10%。因此初潮并不意味发育成熟。下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。
在发育成熟过程中,下丘脑-垂体-卵巢轴是不稳定的,容易发生功能失调。协和医院1983报道的200例功血中初潮时即发病占66.5%;初潮后3年内发病占89.6%,为绝大多数;初潮后4年以上发病者仅占10.4%。
青春期功血与多囊性卵巢综合征(PCOS)的关系,最早开始增加的是去氢表雄酮和孕烯醇酮。青春期无排卵周期中睾酮、雄烯二酮和LH的水平高于有排卵周期。认为这种生理的激素类型,与PCOS中所见到的相似。
协和医院报道200例中38例测定了LH、FSH。结果证明30例(78.9%)属PCOS。4例除LH与LH/FSH符合外,从腹腔镜检查亦证明为多囊卵巢。临床有多毛者占84.5%,说明多数无排卵功血患者属PCOS。青春期生理性的无排卵周期的激素改变,与PCOS类似。
青春期少女初潮后一段时期下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系是不稳定的,易于受各种内外的环境改变,如剧烈运动,精神紧张或疾病等影响而失调,需注意保护。
临床亦有无排卵月经而无功血,其原因可能是在周期末雌激素完全撤退,内膜全部脱落修复而血止。此类月经,下丘脑-垂体-卵巢轴仍有周期性波动。当下丘脑-垂体-卵巢轴的周期停留在卵泡期,卵泡反复发育,雌激素水平不能达到排卵前高峰诱导LH峰而出现的排卵,但雌激素水平波动在一定的水平,当内膜失去支持时即可发生出血。内膜破坏少,出血就少;内膜积累时间久而厚或雌激素水平下降多时,内膜破坏亦多,出血必多。当下丘脑-垂体-卵巢轴间的关系逐渐走上成熟而出现排卵周期即不再发生功血。
(二)临床表现
无排卵功血的临床表现是完全无规律的子宫出血。出血间隔时间可长可短,从几天到数月或甚至1年以上,可误诊为闭经。出血持续时间亦可长可短,常发生在生活上某些事件如考试、比赛、剧烈运动后等等。出血量少时仅点滴出血,多时可有大血块,出现严重贫血,血红蛋白可低至3~4g/dl,贫血时可伴有头晕、头昏、无力、食欲不振、失眠、多梦等。长期出血时因盆腔充血而下腹坠胀,乳房受雌激素影响而胀痛,亦可出现面部与四肢浮肿。无排卵的月经或出血前不伴有痛经,因前列腺素不高。
体格检查一般无特殊体征,某些患者可有多毛,提示为PCOS。肛查盆器均属正常范围,偶可有单侧或双侧卵巢囊性增大。腹部超声检查有助于了解腹腔病变,已列为常规之一。
北京协和医院青春期功血患者治疗前,测量基础体温134例,单相104例(77.6%),单相偶有双相15例(11.2%),有双相而黄体期短者15例(11.2%)。
BBT测定呈单相,激素测定LH与FSH在正常范围,PCOS时,LH/FSH比值升高>2~3。雌激素水平可低亦可高。子宫内膜病理为增殖期,增生或囊性增生。偶亦可见有腺瘤样增生或不典型增生。
(三)诊断与鉴别诊断
青春期少女发生不规则出血最多见的疾病是无排卵型功血。首先了解贫血程度,对采取治疗措施十分关键,查血相除外血液病,如血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等。测定激素水平尤以了解E2的水平可预示治疗愈后,若E2水平正常范围,易出现排卵,过低或过高疗效均相对较差。查尿hCG除外妊娠有关的出血,偶需除外生殖器炎症与肿瘤,如少见的肌瘤。
近年来,由于广泛的采用多种止血措施,初诊时应详细询问用药经过,必须将所用药物名称与每日用量及出血多少详细记录在基础体温表中,为决定下一步处理十分重要。已用黄体而在撤退过程中,则仅需采用一般止血措施及观察等待。贫血重者需输血提高血红蛋白。若所用黄体量不足应调整用量,或改口服为注射。
(四)处理
青春期无排卵功血的处理包括:1.止血 2.诱导排卵 3.预防 三方面。
1.止血:①黄体酮撤退法:正常有排卵的月经内膜已受孕酮的准备,出血时在2~3天内内膜大片脱落同时开始修复,而在5~7天内出血停止。无排卵时因子宫内膜未受孕酮的准备而出现不规则的脱落,出血时间延长。止血的目的是使内膜全部脱落然后再次生长而止血。既往采用手术刮去子宫内膜而止血。自了解无黄体而无孕酮准备的内膜不能全部脱落,提出用孕酮作为药物刮宫法。即用黄体酮后发生一系列孕酮对内膜的准备后,内膜全部脱落而止血。临床采用黄体酮20mg肌注/日×3天,停药后1~2天发生撤退出血如月经样2~3天多,一周内干净血止。用黄体酮撤退止血必须懂得药物刮宫后的出血规律。黄体酮并非止血药,若认为是止血药而在撤退时认为是无效而再用黄体酮,那末停药后又将再一次撤退。反复使用将无休止的撤退,血仍不止。第一次撤退出血,一般血量较多,有时血红蛋白可下降3g/dl。因此在用黄体酮前必须测血红蛋白,不低于6g/dl方可使用。为减少撤退出血量黄体酮20mg肌注/日同时加丙酸睾酮25mg~50mg肌注/日×3天,可使子宫收缩与减少充血,使撤退出血量减少,注射用黄体酮加丙酸睾酮吸收效果更好。一般第二次撤退时血量将比第一次减少,若第一次撤退时血量多而不止时,亦可单加丙酸睾酮100mg肌注一次,但勿多用以免影响今后恢复排卵月经。青春期功血目前主要采用药物刮宫,而少用手术刮宫。药物刮宫能更全面的使内膜全部脱落,手术刮宫不能彻底的刮去全部内膜,有时术后仍少量出血不止,需再次用药物刮宫撤退止血。上述方法基本上能有效的控制出血。若药物刮宫后仍有不规则出血,应手术刮宫,收集内膜进行病理检查,除外病变。若合并血液病时应采用输血并与血液病专家共同处理。
采用黄体酮加丙酸睾酮撤退初期,用黄体酮20mg肌注/日×7天+丙酸睾酮25mg肌注,隔日一次×4次。治疗7天再等撤退,一个疗程约需两周,考虑时间较长,因此从7天改为5天,后又改为3天,取得同样的效果。此后常规用3天黄体酮加3天丙酸睾酮即可。若估计内膜较厚,可用5天黄体酮加3天丙酸睾酮。
②用雌激素使内膜生长、修复止血:若患者血红蛋白低于6g/dl时不宜行黄体酮撤退止血,避免撤退时血红蛋白下降过低,发生休克等,可采用雌激素使内膜修复止血。一般采用苯甲酸雌二醇2mg肌注/4~6小时,注射过程中严密观察出血量减少,当出血量在1~2天内开始减少可延长注射时间由4小时至6或8小时(一般每日最大量不超过12mg)减量时以不多于最大量的1/3,每2~3天减量一次,直至每日1mg为维持量。用雌激素同时补铁升高血红蛋白,准备下一个周期的后半期的药物撤退止血,然后诱导排卵。用雌激素使内膜修复止血,只是权宜之计,欲使血红蛋白上升而仍需用黄体撤退止血。
2.诱导排卵:在止血过程中应开始测BBT直至恢复排卵。单纯止血并未根治无排卵状态,听其自然必将反复无排卵出血。必须嘱咐家长勿以为止血即痊愈,不恢复排卵必将反复。我们认为对青春期少女需要采用诱导排卵而扶持走上有排卵月经,才算是完成治疗的目的。亦有单纯采用口服避孕药控制周期而止血,这样并不是从根本上恢复排卵月经。
诱导排卵的方法主要采用克罗米芬(clomid)商品名舒经酚。在撤退出血第5天开始口服克罗米芬50mg/日×5天,观察BBT是否出现双相。用诱导排卵的过程中2/3很快出现双相体温,则继续用药6个周期,停药观察能否自动出现排卵月经。亦有开始诱导排卵,只能出现规律的无排卵月经,几个周期后才开始有双相体温。可将知识交给患者,自己从BBT中了解月经情况而主动配合治疗。北京协和医院用克罗米芬治疗单相患者104例,885个周期,出现双相体温577个周期(65.2%);偶有双相的病例39周期,有效31个周期(79.5%)。说明自己偶有双相体温者,易于出现排卵周期。
3.预防:恢复排卵后应嘱咐患者注意生活规律,尤其在经期生殖内分泌系统波动大时避免对机体的应激,影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能调节,如经期剧烈运动等,可使出血复发。
4.北京协和医院曾对青春期功血患者52例进行了2~40年的随访。其中怀孕22例(42.3%),足月分娩26次,自然流产5次,人工流产8次,共39次。
切除子宫18例(34.6%),其中6例已生育,11例因出血,3例子宫肌瘤,3例子宫不典型增生治疗无效,1例再生障碍性贫血。
其它不育11例,未婚6例,死亡1例(因血液病回农村死亡)。
二、绝经过渡期功血
绝经过渡期无排卵功血虽与青春期无排卵功血有相似之处,但仍有很多不同之处。
(一)病因

绝经过渡期是从规律的月经周期开始出现不规律,月经提前或错后提示已开始进入绝经过渡期。自过渡期至绝经平均约4年。过渡期标志着卵巢功能开始衰退,对垂体激素反应差,卵泡发育推迟,出现无排卵周期。这与青春期相反,是在走向月经停止前的过程中出现无排卵周期。亦有只是无排卵月经而无无排卵功血。约20%的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。过渡期在出现无排卵周期后又可有正常的排卵月经,无排卵周期逐渐增多,最后卵泡耗竭而绝经,因此过渡期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段,出血亦可能持续反复,亦可间隔正常月经,在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。
(二)诊断与鉴别诊断
绝经过渡期出血的鉴别诊断与青春期不同,青春期器质性病变较少,而绝经过渡期器质性病变较多,绝经过渡期出血应首先考虑与以下多种器质性病变相鉴别,如子宫肌瘤是40多岁妇女最常见的器质性病变;子宫腺肌病与子宫内膜异位症也是较为常见的病变;内膜息肉一般出血不多,是否有避孕环或与妊娠有关的出血,除外癌前病变或已发生有癌变十分重要。除外器质性病变后方可认为是功血。
详细询问病史与盆器检查能发现子宫是否增大,有无异位结节,盆腔粘连等。阴道超声检查对确诊器质病变已成为不可缺少的检查方法之一。诊断性刮宫可除外内膜器质性病变,内膜病检对绝经过渡期十分必要与青春期亦有所不同。
(三)处理

绝经过渡期功血的处理亦采用黄体酮20mg肌注/日加丙酸睾酮50mg肌注/日×3天撤退即可,丙酸睾酮量可稍大于青春期,一般撤退出血7天,有时少量持续至10天,若血红蛋白低而不宜撤退时即可用刮宫止血同时取得内膜进行病理检查。若撤退出血按期血止,可间接说明属功能性,若撤退出血淋漓不止应疑有器质病变,通过超声等方法进一步检查确诊。一般止血后可能又有规律的月经即不需处理,若仍停经则应以不超过2个月需再次进行黄体撤退,避免停经达3个月时内膜较厚,再撤退出血较多。因此规定停经2个月左右再次撤退,出血如月经样,若停经2个月进行黄体酮加丙酸睾酮而无撤退时,说明雌激素已低落,未刺激内膜而无撤退出血,已进入绝经,无需再黄体撤退。
有人采用连续孕激素使内膜萎缩而止血。一般初次出血时卵泡仍发育雌激素水平不低。用孕激素使内膜萎缩止血需要一段时间,而在这一段用孕激素的时间内常会反复出血,难于控制。每2个月用黄体酮加丙酸睾酮撤退,控制出血较好,同时使其自然的逐渐过渡到停经,亦不打乱其自然衰退的规律,只是在出血时帮助控制出血,自然平稳的过渡到绝经。这也是与青春期诱导排卵不同。一般患者撤退4~6次左右即进入绝经。
三、生殖期功血
生殖期功血的病因常因内外环境的影响而暂时出现一次无排卵功血,有时进行一次黄体撤退即足以使其自然恢复排卵而不再反复。生殖期下丘脑-垂体-卵巢轴功能旺盛,偶而出现一次无排卵功血,很快即恢复排卵,无需其它处理。
四、切除子宫
青春期出血极少考虑切子宫,但在某些特殊情况下如合并无法治愈的血液病,每次经期大量出血,或地处边远农村无治疗设备者,为挽救生命,可考虑切子宫止血,保留卵巢功能,但在决定前必须慎重考虑。
绝经过渡期与生殖期功血若合并器质性病变可根据情况考虑手术切除子宫。近年来开展绝经后激素替代治疗(HRT)对妇女提高生活质量已证明有很大的优越性。为绝经后的HRT,对过渡期器质病变的手术适应证应有所调整。是否保留卵巢意见尚不一致,若已近绝经可考虑同时切除卵巢,免去卵巢发生肿瘤的后顾之忧。绝经后卵巢虽不分泌E2,但卵巢间质仍分泌睾酮并在外周转化为雌酮,起到雌、雄激素的作用。至60岁后卵巢间质亦萎缩,卵巢分泌雄激素功能停止,不需再保留卵巢。切除子宫和卵巢的妇女,无内膜癌或卵巢癌的后顾之忧。

                            第三节 排卵型功能失调性子宫出血(ovulatory dysfunctional uterine bleeding)

由于对排卵型功血了解较少,发病原因亦不十分清楚,治疗效果因此亦不满意,有幸此类患者出血量少,不影响健康。
排卵型功血顾名思义发生于有排卵妇女,以中年与更年期较为多见,出血特点是有周期规律。出血可在周期的不同阶段,在经前、经后或排卵期,很少超过月经量。
一、排卵期出血
正常排卵期阴道分泌物显微镜下可见少许红细胞,多时可有1~2天粉色分泌,此现象属正常范围。若排卵期有明显出血,为排卵期出血。少时仅点滴出血,多时可如少量月经,原因为排卵前有雌激素高峰后下降不能维持内膜而有少量出血。至形成黄体而分泌足量雌、孕激素时,宫内膜修复而出血停止。此类出血发生几个周期后常自愈,亦可再次复发。一般并不影响健康,只是生活上不便,影响性生活。
诊断主要根据病史及测量BBT,记录出血日期即可确诊。此类出血不伴腹痛或其它症状。
治疗方法尚不满意。可于卵泡期加雌激素,有时出血消失,有时无效。停药后常又复发。多数可自愈。
二、经前出血
经前出现少量出血,1~2天或3~4天不等,然后出现正规月经5~7天。多见于40岁以上卵巢功能开始衰退的妇女,因黄体分泌雌、孕激素不足,不能支持内膜而提前少量出血。子宫内膜检查可见腺体分泌不足,间质水肿不明显,亦可见增殖期与分泌期同时存在的“混合型子宫内膜”。某些患者黄体功能不足仅表现为黄体期短而不一定发生出血。经前出血发生在生育期可影响受孕或易流产。
三、经后出血
经后7天以上持续出血,可由于黄体萎缩不全或持续过久,雌、孕激素不能迅速下降,内膜不规则脱落而使出血延长。月经仍按期来潮,但出血时间延长至10余天。诊断标准是在正规月经第五天取内膜病理检查仍有分泌期现象。BBT上升后在经期下降缓慢或经期孕酮水平未降。此类出血亦仅为少量。亦可能下一个卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜。
治疗效果亦不满意,因此类出血较为少见,亦并非每月如此,刮去脱落不全的内膜即能止血,但不能多次刮宫。在黄体期加用黄体酮可协助内膜全部脱落,或用口服避孕药3个周期抑制排卵,或月经第5天起用人工周期,停药后可能恢复亦可能复发。若属雌激素不足可用小量雌激素使内膜修复止血。
四、月经过多
月经周期仍规律,只是出血量多(>60ml),常伴有大血块与贫血,出血原因绝大多数为器质性病变,如子宫肌瘤,尤以粘膜下肌瘤为最多见,有时产后子宫复旧不全,子宫肥大而经血量多,纯功能性月经过多者可因黄体功能不足,导致止血机制减弱,或因血管脆性增高,血管修复迟缓,近年来可因服用阿司匹林预防血管栓塞所致凝血机制失调而出现月经过多。

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