性传播性疾病与不孕
在国外，性传播性疾病（STD）占盆腔炎症性不孕的第一位。近年来，STD在国内的发病率日渐增高，其与不孕的关系也越来越受到重视。
性传播性疾病是主要由性接触而感染的一类疾病。以往性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿5种。从70年代起，性病的概念逐渐被“性传播疾病”代替，1975年世界卫生组织正式采用STD名称。以后，并将其范围扩大达20余种，其中较常见的为非淋菌性尿道炎、艾滋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道病、阴虱病、疥疮、乙型肝炎和股癣等。
STD在全世界范围内广泛流行，估计全世界每年新发生的性病患者超过1亿，而我国近十年来性传播疾病的发病率也在不断地上升，已引起全国及医学界的高度重视。
第一节 淋病
淋病是由淋病双球菌所致的泌尿生殖系统化脓性疾病。主要通过性交传染，并可经血行播散，引起关节炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症、不育、失明。由于淋球菌耐青霉素菌珠的出现，使对本病的控制带来了很大的困难。
［病原学］ 淋病双球菌亦称奈瑟双球菌，形态与脑膜炎双球菌相似，呈卵圆形或圆形，常成双排列，两菌接触面扁平或稍凹，象两瓣黄豆合在一起，大小为0.6×0.8μm，革兰氏染色阴性，急性期多在白细胞内，慢性期则在白细胞外，属嗜二氧化碳的需氧菌，不耐干热，干燥环境中1-2小时死亡，在55℃下5分钟即死亡，一般消毒剂很易将其杀灭，如1：4000硝酸银溶液2分钟可将其杀死。
淋菌的外膜含有蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及脂多糖等物质。根据淋菌生长所需的各种氨基酸和核酸的不同，将淋菌分为35个营养型。根据抗原蛋白Ⅰ所制的单克隆抗体，可将淋菌分为46个血清型。淋球菌有5种不同的菌落形态，T1和T2型菌落的淋球菌有菌毛、具有毒力和传染性；T3、T4和T5型菌落的淋球菌无菌毛亦无毒力和传染性。
淋菌有两种耐药性，一种是逐渐表现出来的低度耐药性，系由染色体介导的，染色体发生突变后使细胞通透性改变，从而使对青霉素的耐受性增加2-4倍；另一种是高度耐药性，是由质粒介导的，耐药质粒能够编码合成β-内酰胺酶，能裂解青霉素的β-内酰胺环，而使青霉素失效，这种菌株于1976年被分离出，以后世界各地相继报告，称为产青霉素酶的淋球菌（PPNG）。
［流行病学］ 淋病在世界广泛流行，是STD中发病率较高的一种，其中以欧美和非洲一些国家尤甚。约有20％的男性，60％的女性为无症状淋病或称隐性淋病，这些患者对流行病学和防治极为重要。80年代性病又重新传入我国，各地发病呈直线上升之势，其中淋病占75％以上，同时在我国也发现了PPNG感染。淋病主要通过不洁性交传染，但也可以通过污染的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、马桶和手间接感染，孕妇患淋病时胎膜容易破裂而继发羊膜腔内感染，也可感染胎儿，产道感染也可引起新生儿淋菌性结膜炎。轻症或无症状的淋病患者是主要的传染源。
［发病学及引起不孕的机制］ 淋球菌对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞如前后尿道、子宫颈、膀胱粘膜等较敏感，而对复层鳞状上皮细胞如舟状窝、阴道粘膜不敏感。因此，淋球菌首先侵入前尿道或宫颈粘膜，淋菌借助其菌毛、蛋白Ⅱ和它释放的IgA1、分解酶与上皮粘附，被柱状上皮细胞吞饮进入细胞后大量繁殖，导致细胞损伤崩解，然后淋菌侵入粘膜下层，通过其内毒素脂多糖与补体、IgM等的协同作用，在该处引起炎症反应，多核白细胞增多，粘膜糜烂、脱落、形成典型的尿道脓性分泌物。若不及时治疗，淋菌可进入后尿道或宫颈，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官炎症，如尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，严重者经血行播散全身。淋球菌可长期潜伏在腺体组织深部，成为慢性淋病而反复发作。粘膜坏死后由鳞状上皮或结缔组织代替，引起尿道瘢痕性狭窄，输卵（精）管狭窄、梗阻，继发宫外孕和男女不育。
［临床表现］淋病具有无合并症与有合并症淋病；无症状与有症状淋病；播散性淋病及急性与慢性淋病等多种临床表现。
1.男性无合并症淋病 20％可无症状。
（1）急性淋菌性尿道炎（急性淋病）：潜伏期为1-14天，常为2-5天。①急性前尿道炎：初起尿道口红肿，发痒及轻微刺痛，并有稀薄粘液流出，约2天后，分泌物变得粘稠，尿道口溢脓，脓液呈深黄色或黄绿色，并有尿道炎性刺激症状，如尿痛、排尿困难。可伴有腹股沟淋巴结肿大，疼痛，亦可化脓破溃。若不治疗，持续3-4周后症状逐渐减轻或消失而转为慢性。②急性后尿道炎：急性前尿道炎发病2周后，约有60％的患者有淋球菌侵犯后尿道，表现为尿意窘迫、尿频、尿痛、急性尿潴留。一昼夜排尿可达20-50次。病情经过1-2周，症状逐渐消失。
急性淋菌性尿道炎可伴有发热、头痛、全身不适。两杯尿试验，仅第一杯尿混浊为前尿道炎，两杯皆混浊为后尿道炎。
（2）慢性淋菌性尿道炎（慢性淋病）：症状持续2个月以上称为慢性淋菌性尿道炎。因治疗不彻底，淋球菌可隐伏于尿道腺体和尿道隐窝内，使病程转为慢性。多为前、后尿道炎联合发生。慢性淋病好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。症状轻微，尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛，尿流细，排尿无力，滴尿。大部分患者于清晨尿道有少量浆液痂封□，若挤压会阴部或阴茎根部常可见稀薄粘液溢出，尿液基本清晰但有淋丝。未经治疗的慢性淋菌性尿道炎数年后可发生尿道狭窄。
2.男性有合并症淋病 淋菌性尿道炎有各种合并症，主要有前列腺炎、精囊炎、附睾炎。
3.女性无合并症淋病 潜伏期不易确定，可能在感染10天左右才出现，症状比较轻微，约60％为无症状淋病，故易漏诊。
（1）女性急性淋病：①淋菌性宫颈炎：表现为子宫颈红肿、糜烂，黄绿色脓性分泌物，常有外阴刺痒和烧灼感，偶有下腹痛及腰痛。②淋菌性尿道炎：尿道口红肿及脓性分泌物，有尿频、尿急、尿痛。③淋菌性前庭大腺炎：腺体开口处红肿，剧痛、溢脓，严重者形成脓肿。
（2）女性慢性淋病：急性淋病未经治疗或治疗不彻底，可转入慢性。淋球菌潜伏在子宫颈腺、尿道旁腺、前庭大腺深处，反复发作，引起上述器官之慢性炎症，而自觉症状较轻，有下腹坠胀、腰痛，白带增多等。
4.女性有合并症淋病 主要有盆腔炎，包括输卵管炎，子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢脓肿及破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。常可引起不孕。
5.其他部位淋病 ①淋菌性结膜炎：新生儿多见，由产道感染，出生后2-3天发病，眼睑肿胀，结膜充血，有脓液外溢，俗称“脓漏眼”，若延误治疗，可致角膜溃疡，引起穿孔、失明。②淋菌性咽炎：主要见于口腔性交者。③淋菌性直肠炎：主要见于同性恋。
6.播散性淋病 淋球菌通过血行播散到全身，出现较严重的全身症状。主要有淋菌性关节炎和淋菌性菌血症，可发展为脑膜炎、心内膜炎及心包炎等。
［诊断与鉴别诊断］
（一）诊断
依据病史、症状和实验室检查来确定，淋菌性尿道炎应与非淋菌性尿道炎鉴别，还应与念珠菌、滴虫所致生殖器感染相鉴别。
（二）实验室检查
包括涂片、培养检查淋球菌、药敏试验及产青霉素酶的淋球菌测定。
1.涂片 取材于尿道或宫颈分泌物，作革兰氏染色，在多形核白细胞内找到革兰氏阴性双球菌。此法阳性率男性90％，女性50％-60％。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少，阳性率低。女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性差，有假阳性，因此世界卫生组织推荐用培养法检查女病人。
2.淋菌培养 是诊断的重要佐证。目前推荐改良的Thayer-Martin（TM）培养基和New York city（NYC）培养基。在36℃，含5％-10％CO2（烛缸）环境中培养，24-48小时观察结果。诊断还须经菌落形态、革兰氏染色、氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性为80％-95％，女性为80％-90％。
上述二种检查方法，一种用于淋病急性期，在女性患者中敏感性较低；另一种耗时较长，且受到菌株的营养要求、标本的运送等因素的限制。国内淋病发病人数占所有性病前列。因此，快速而准确的诊断对及时治疗、避免并发症和控制淋病传播十分重要。免疫学及分子生物学技术的迅速发展使STD诊断手段显著增加。
3.白细胞酯酶试验 T白细胞酯酶（LE）试验是检测多形核白细胞存在的简单比色方法。国外有商品化试纸供应。试纸中含有吲哚羧酸酯，可被粒细胞酯酶水解生成吲哚酚，该产物再与纸片中其他试剂反应而呈现紫色。根据颜色深浅程度对结果进行半定量分析，检测时间仅2分钟。Shafer等用LE试验对435例经培养证实为淋菌性或衣原体性尿道炎的无症状青少年男性进行了评价，结果LE试验的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为72％、93％、58％及96％。在筛查有症状的男性患者时，LE试验的敏感性为76％-94％，特异性为53％-80％。尽管LE试验不尽完美，但其方法简便、快速、价廉、不需要仪器设备及技术培训，可作为STD高危人群及一般人群大规模STD普查的初筛工具，尤其适合于诊断条件有限且STD流行的发展中国家的初级卫生机构。
4.免疫学方法 根据抗原与抗体特异结合的原理，应用多克隆或单克隆抗体直接检测临床标本中淋球菌抗原，为诊断淋病提供了快速、简便的替代方法。
（1）免疫酶试验（EIA）方法：商品化试剂盒Gonozyme（IL）属混合多克隆抗体固相酶联免疫吸附试验，可检测男性尿道拭子、尿液及女性宫颈拭子标本，试验时间约4小时。在有症状高危男性人群中，Gonozyme的敏感性为83％-96％，特异性为96％-100％，阳性预测值90％-100％，阴性预测值89％-99％。Gonozyme检测女性宫颈标本抗原的敏感性及特异性相对较低，分别为76％-87％与91％-99％。与培养法相比较快速、简便、可自动化操作、观察结果客观、不受标本运送及贮存的影响，适合于边缘地区运送标本及日常标本量多的实验室普查用。但因有少数假阳性，尤其在女性中敏感性和特异性不够理想，故仅作为传统方法的一种补充。多克隆抗体试剂与其他奈瑟菌如脑膜炎双球菌有交叉反应，故该试剂盒不适合用来检测咽部或直肠标本。治疗后淋球菌抗原可能在尿道或宫颈分泌物中持续存在，因而也不能用于判愈。
（2）直接免疫荧光法（DFA）：Ison等应用yvva直接荧光试剂（抗蛋白Ⅰ单克隆抗体混合物）检测了105份男性尿道标本、60份女性尿道及宫颈标本。在高危男性人群中，DFA的敏感性和特异性分别为84％及100％，其敏感性不如革兰氏染色（94％）。但检测女性尿道及宫颈标本的敏感性分别为56％及72％，高于革兰氏染色（40％）。此法快速、简便，检测女性标本优于革兰氏染色，可用作筛查女性淋病患者的辅助工具。但试剂较贵，需荧光显微镜，使其应用受限。
5.核酸杂交技术 核酸杂交技术可特异地检测微生物的核酸序列，已广泛用于确定感染性疾病的病原体。80年代初期Totten等率先应用同位素标记的淋球菌隐蔽性质粒探针检测临床标本中的淋球菌，随后人们研制出多种检测淋球菌的基因探针，如耐药质粒DNA探针、染色体DNA探针及rRNA探针。随着分子生物学技术的不断发展，核酸标记检测技术已由同位素标记发展到非放射性地高辛标记、生物素标记及丫啶酯化学发光标记系统等，使检测敏感性提高，方法简便安全。
目前检测临床标本中淋球菌最常用的商品化探针试剂盒是PACE2系统（CA）。检测时间为2-4小时。Panke等用此探针试剂盒检测了469份有症状与无症状女性患者的宫颈标本，结果表明DNA探针试验的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值基本上与培养相同，二者符合率为98.9％。Limberger等的研究表明PACE2系统稳定可靠，可检测经邮寄运送到实验室的标本。标本在缓冲液中可稳定达一月之久，检测限度大约为1ml运送缓冲液中4000个病原体。另外，应用淋球菌及衣原体特异性PACE2系统可检测一份标本中的任一种病原体，确定合并感染。核酸杂交技术可为淋球菌初代分离株的鉴定提供了快速、准确、客观的工具。
6.核酸扩增技术 核酸扩增技术的问世使临床实验室检测感染性病原体的敏感性显著提高，每例患者标本中可检测到一个基因拷贝。聚合酶链反应中（PCR）和连接酶链反应（LCR）是核酸扩增中最常用的方法。Ho等根据淋球菌隐蔽性质粒cppB基因序列，设计了一对20寡核苷酸引物，用PCR方法检测52份临床标本。34份标本培养与PCR均阳性，2份标本仅PCR阳性，经ELISA方法检测这2份标本淋球菌抗原阳性。与培养相比，PCR敏感性100％，特异性88.9％，阳性预测值94％，阴性预测值100％。应用淋球菌与衣原体特异的二种引物，单管同步PCR扩增系统可同时检测这二种病原体，且敏感性高，能比培养法检出更多的淋球菌及衣原体感染。
LCR是继PCR之后建立起来的快速DNA扩增方法。与PCR不同的是，LCR采用两对寡核苷酸探针。每对寡核苷酸探针与变性正负靶链杂交时处于相邻的位置，两者间形成一个缺口，只有当它们与靶DNA碱基配对且3.与5.端相邻位置均正确时，DNA连接酶才将其连接起来。一旦两个探针相连接，连接产物可在下一轮循环中充当模板，通过变性与连接的重复循环，靶DNA片段呈指数扩增。LCR中扩增的唯一产物是正确退火并连接的寡核苷酸探针，所以其特异性高于PCR，而PCR引物退火遇到与模板核酸序列部分同源的区域时，易产生非特异性扩增产物。Birkenmeyer等最早将LCR技术应用于检测淋球菌。对100份临床标本的检测结果表明，与培养相比，LCR敏感性为100％，特异性为97.8％，检测时间约4小时。Ching与Lee等应用LCR对男女性尿液、男性尿拭子及女性宫颈拭子等进行了广泛临床研究，结果表明LCR敏感性高于培养，特异性为99.4％-100％。Jacobs等用LCR、基因探针PACE2系统和培养三种方法检测了581份低危人群宫颈标本，对比研究结果表明，三种方法均具有良好的特异性，但以LCR敏感性最高（100％），其次是培养（90％），PACE2系统敏感性为81.8％。这些研究表明LCR特异性强、敏感性高、操作简便、可检测尿液标本，这些优点使其有希望成为检测淋球菌的准确而快速的方法。能对尿液标本进行淋病检测，优点甚多，取材方便，特别有利于大规模STD普查。
在淋球菌耐药问题日益严重的情况下，仅能检测淋球菌而不能确定对抗生素的敏感性是所有非培养方法的不足之处，因此目前尚不能从根本上取代传统的分离培养法。需根据临床所需、实验室的条件对上述方法进行选择。
［治疗］ 淋病的治疗要及时、足量、彻底，根据不同的病情采用不同的方法。无合并症淋病常规使用单次大剂量给药方法，以便血液有足够的浓度杀死淋球菌；有合并症淋病则应连续每天给药，保持足够的治疗时间，同时还应针对PPNG和none-PPNG感染进行治疗。目前淋病合并其他病菌感染较多见，因此需联合、足量、彻底地治疗，同时对其性伴侣也要进行治疗，以防反复感染。
（一）无合并症淋病的治疗
1.N-PPNG感染 ①普鲁卡因青霉素G480万单位，一次肌注，分两侧臀部；或羟氨苄青霉素3.0g，一次口服；或氨苄青霉素3.5g，一次口服或注射。上述药物任选一种，同时一次服丙磺舒1.0g（丙磺舒可减慢青霉素经肾脏排出的时间和减少与血浆蛋白结合，以提高和延长青霉素在血内的浓度）。②氟派酸800g，一次口服；③氟嗪酸，男400mg，女600mg，一次口服；④四环素或红霉素0.5mg，口服，每日4次，共7天；⑤强力霉素0.1g，口服，每日2次，共7天。上述治疗方法可任选一种。
2.PPNG感染 壮观霉素（淋必治）2.0g，一次肌注；或头孢三嗪（菌必治）250mg，一次肌注；或氟哌酸800mg。一次口服；或氟嗪酸，男400mg，女600mg，一次口服。
（二）有合并症淋病 （淋菌性输卵管炎或附睾炎）的治疗
1.N-PPNG感染 普鲁卡因青霉素480万单位，一次肌注，丙磺舒1.0g一次口服；以上治疗后继续服用氨苄青霉素0.5g，每6小时一次，加用丙磺舒1.0g，每日2次，共10天。
2.PPNG感染 壮观霉素2.0g，每日肌注一次，共10天；或头孢三嗪250mg，每日肌注一次，共10天。
3.盆腔炎 是由多种致病菌感染引起，需联合用药。有头孢三嗪联合强力霉素；氯洁霉素联合氨基糖苷类药物；新近推荐的氟嗪酸（400mg口服，每日2次，共14天），联合氯洁霉素（450mg口服，每日4次），或灭滴灵（500mg口服，每日2次，共14天）。此方案中氟嗪酸对淋球菌及沙眼衣原体都有效，但其不能抗厌氧菌，增加氯洁霉素或灭滴灵则能补救。
氟喹诺酮类药物如环丙沙星和氧氟沙星等虽口服方便，但忌用于孕妇、哺乳期妇女及小于17岁者。
近年来，由于淋病的发病率日渐增高，治疗方面亦较杂乱，淋球菌的耐药性显著增强，新近报道，除头孢三嗪、淋必治外，其他传统药物几乎均对淋球菌无效。
［治愈标准］ 治疗结束后第4天、第8天复查。如临床症状消失，尿液清晰，不含淋丝，前列腺按摩液或宫颈分泌物涂片及培养检查淋球菌连续2次阴性，可判治愈。
第二节 衣原体感染
70年代以来，性传播疾病的构成比发生了巨大的变化。近年来西方工业国家女性沙眼衣原体（CT）感染的发病率已超过淋病而居首位。随着检验手段的改进，CT合并淋球菌感染对人类生殖功能的损害越来越引起人们的关注。由于CT感染病程隐匿，临床表现轻或无症状，以致感染反复迁延造成进行性、不可逆的病理变化。而导致子宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，并造成输卵管性不孕及异位妊娠等严重后遗症。因此，必需了解衣原体并对CT生殖道感染及时诊断及合理治疗，以维持生殖道功能及防止不孕的发生。
［流行病学］ 每年美国新发现400万CT感染病例。美国私人诊所以男性非特异性尿道炎作为CT感染的代表，迄今病例数已达淋菌性尿道炎的2倍，英国则为3倍。20％-40％性生活频繁的妇女CT抗体阳性，非妊娠妇女CT阳性率为3％-5％、妊娠妇女可达3％-25％。而继发不孕妇女CT感染率为10％-78％。因此CT在女性生殖道的感染率很高，特别在不孕等高危人群中感染率更高。
Gates及Rice等认为年龄小于20岁、未婚有性生活及经济条件差者是CT感染的危险人群。女性宫颈CT感染的危险因素有：宫颈糜烂、性伴侣多、合并淋病等。因此对易感人群进行CT的检查非常必要。
［生物学特征］ CT属在分类学上具有独立的地位，由三个种组成，即CT种，鹦鹉热衣原体，和近年来发现的肺炎衣原体。利用微量免疫荧光法将CT分为18个血清型，即沙眼亚种的A、B、Ba、C-K和LCV亚种的L1-3，及最近确定的Da、La、L2a。其中沙眼亚种的D、E、F与生殖道感染相关。CT寄生在宿主细胞内，利用宿主的ATP、氨基酸等进行繁殖。CT侵入机体后，具有感染性的衣原体附着于宿主的柱状细胞膜上，以后进入细胞内，6-8小时后成为无感染性的代谢活跃的网状体。原体及网状体能利用宿主细胞器合成DNA、RNA和蛋白质。在48-72小时内破坏宿主细胞并释放第二代衣原体，开始新的发育周期。CT致病机理可能为抑制宿主细胞代谢，溶解破坏细胞，其代谢产物具有细胞毒性作用，可引起变态反应。此外CT膜上的脂多糖具有抗原性，在致病机理中有重要意义。它具有寄生于细胞内可逃避宿主的免疫排斥并且繁殖快等特点，故感染可持续存在，具有顽固性。
［临床表现］ 沙眼衣原体主要通过性交感染，但其临床特点是无症状或症状很轻不易察觉，使病程迁延。沙眼衣原体临床表现依不同感染部位而异。
1.尿道炎 是男性最常见的沙眼衣原体感染症状，其表现为尿道分泌物增加，但尿液清亮，无排尿困难，涂片中见大量的白细胞而无其他细菌。
2.宫颈炎 是女性最常见的沙眼衣原体感染症状，70％因无症状而不为患者发现临床上易与阴道炎混淆。半数以上可有脓性分泌物，累及尿道时表现为无菌性脓尿。若不治疗30％-40％将发展为子宫内膜炎，而8％-10％可发展为输卵管炎，进而引起盆腔炎导致输卵管性不孕及宫外孕。
3.妊娠期沙眼衣原体宫颈感染 可引起胎膜早破、早产和低出生体重儿，分娩时经产道感染可引起新生儿脐炎、新生儿肺炎。
［CT感染与不孕的关系及不孕机制］ CT感染对女性生育能力的影响已得到一致公认。其感染特点在于感染率高，约70％CT宫颈炎症状轻微或无症状，但可使病变上延到子宫内膜及输卵管而导致输卵管性不孕。多数病例因未及时发现而形成迁延性感染。自1979年Punnonen等首先发现输卵管不孕病人血清抗CT抗体滴度明显增高，并证实CT生殖道的感染与不孕症密切相关以来，人们在这方面开展了大量的研究。Marana等对34例不孕妇女的上、下段生殖道标本CT培养，发现8例阳性中有6例至少一侧输卵管存在有CT。Lucisano等对115例经腹腔镜检确诊为输卵管性不孕的42例病人，采取上、下段生殖道的标本进行CT培养，发现其生殖道至少有一处分离出CT，感染率为30.9％（13/40），而60％的上生殖道有CT存在，其中至少一侧输卵管的CT感染率为80％（16/20）。Camphell等用原位分子杂交技术检查10例手术切除远端梗阻的输卵管与6例正常输卵管对照，测其组织中CT发现梗阻的10例中9例CT阳性，对照组6例均阴性。Kelver等对114例不孕妇女血清检查发现抗体阳性率65％（74/114），随后的腹腔镜检及剖腹探查发现抗体阳性病人中77％（57/74）为输卵管梗阻，Cetin等的研究也支持Kelver等的观点。同济医院对输卵管性不孕32例（观察组）及其他原因不孕16例（对照组）分别采集上、下段生殖道的标本用单克隆抗体免疫荧光技术检查CT，发现两组宫颈CT阳性率差异无显著意义。观察组其生殖道至少有一处分离出CT的感染率为32.5％（39/120），其中输卵管的CT感染率为最高，为66.7％（12/18）显著高于上生殖道其他部位。因此说明输卵管为CT感染的高发部位，并且病原体可持续存在于输卵管上，引起输卵管的损伤，甚至梗阻。
关于CT感染造成输卵管性不孕的机制目前报告较多。动物试验表明，CT接种于鼠子宫腔或卵巢后可发现严重的输卵管粘膜充血水肿，纤毛上皮功能丧失。另一项动物试验发现小鼠宫腔感染CT后2-3周即可在其血中查到抗分子量为60000的蛋白的抗体。近来研究发现在15个CT血清型的衣原体及网状体的CT溶解产物中有一种蛋白（分子量为57000），可诱发曾感染CT豚鼠的结膜发生迟发性免疫反应；同时输卵管梗阻及盆腔炎病人的血中也发现高滴度的抗分子量为57000蛋白的抗体。已知包括人类在内的所有真核生物器官中存在一种与CT57000蛋白同源的60000蛋白，这样当CT感染时，即可诱导机体产生直接对抗人60000蛋白的自身免疫反应，可造成广泛的输卵管瘢痕，引起输卵管周围粘连、梗阻。Cetin等的临床研究发现输卵管性不孕病人宫颈CT抗原与抗体两者均阳性的仅11.6％，而仅抗体阳性的有55.8％，提示免疫反应在输卵管性不孕中起主要作用。因此从上述研究中可推测：CT感染可能通过自身免疫反应而引起输卵管损伤。
［诊断］ 由于CT感染后无特殊症状，因而给临床诊断带来困难，对于有上述临床表现而又未找到病原体的患者及性传播疾病高危人群，需常规进行CT检查。其中实验室检查为非常重要的手段。传统的染色检查因敏感性差，现已很少采用。
（一）细胞培养
CT为专性细胞内寄生，常规细菌培养方法不能使其生长，唯有在活细胞内才能增殖复制，已有多种细胞系适合其生长，最常用的是经放线菌酮处理的单层McCoy细胞孵育后用单克隆荧光抗体染色。培养法的敏感性在宫颈标本为70％-80％、输卵管标本阳性率较低。由于细胞培养极少有假阳性，故阳性结果即可确诊，一直被认为是评价非培养法的“金标准”，并可作为判断治疗效果的标准，但培养法费时费力，且条件和技术要求高，使之难以成为临床常规检查手段，也不能用于大规模的筛选和流行病学调查。
（二）直接荧光抗体检测
这是非培养法中应用最多的检测方法之一。此法操作容易、特异性好。在检测宫内膜和输卵管等部位的标本时较培养法敏感。还可用于精液、直肠标本及因运输或保存不当使CT失活标本的检测。此法的不足之处是：辨认原体或背景荧光时，其结果易受主观因素的影响，因而需要有经验的技术人员。为减少假阳性，一般衣原体数＞10个为阳性。已有多种荧光标记的主要外壳蛋白（MOMP）单克隆抗体商品，其敏感性和特异性分别为：男性70％-100％和87％-99％；女性68％-100％和82％-100％。人群中发现发病率的高低对敏感性也有一定的影响。
（三）酶免疫反应
包括多克隆抗体，对尿标本抗原检测敏感性高；间接酶免疫反应（IDEIA）为脂多糖单克隆抗体，对生殖道标本的敏感性和特异性高。最近Cleak等以IDEIA检测1529例生殖道拭子，其男性敏感性为91％，女性为88％，特异性均为99％。该方法的优点是快速、方便、价廉和检测批量化，现已有不同的商品上市。它的不足为敏感性和阳性预测值分别受标本中的原体数量及人群中现患率高低的影响。此外，IDEIA可能与细菌有交叉反应。
（四）DNA探针
在生殖道标本检测中，一些学者认为DNA探针不够敏感，特别是培养为弱阳性的标本。Taylor用原位DNA杂交技术检测宫颈刮取物和直肠活检标本，结果与培养相似。而最近Hosein等用GenProbe PACE2DNA探针检测妊娠病人生殖道的CT及奈瑟氏淋球菌。通过检测两菌的核糖核酸，与培养对照，得到较高的敏感性及特异性，分别为敏感性93.9％，特异性99.1％，阳性预测值93.9％，阴性预测值99.1％；淋球菌敏感性为93.3％，特异性99％，阳性预测值82.4％，阴性预测值99.7％。认为DNA探针对检测CT及淋球菌是一种简便、可靠、有效的方法。
（五）聚合酶链反应
PCR技术作为一种新的检测手段，其快速、特异性高，敏感性优于其他方法。Loeffelholz等用生物素核苷酸引物（即CP24和CP27）PCR扩增，用于鉴定CT。用503份宫颈标本经PCR与培养法比较，PCR的敏感性为97％，特异性为99.7％。在PCR分析中，质粒、主要外膜蛋白、rRNA基因均可作为引物。PCR法扩增核苷酸片段实验污染是其不足。
［治疗］ 标准的治疗为四环素500mg，每日4次，连服7天；强力霉素100mg，每日2次，连服7天。Lombard等用不同剂量的美满霉素治疗CT感染，认为200mg每日2次，连服10日最有效且副作用小；但由于服用剂量大，可引起头昏、生殖道的二重感染等副作用，目前推荐服用50mg具有缓释系统的美满霉素，每日2次即能达到满意的效果。红霉素也可治疗，但对于因胃肠道反应不能耐受的，可改用甲羟青霉素或氯洁霉素。
CT引起盆腔炎的治疗较复杂，因28％-50％的病例除CT或淋球菌感染引起外常合并厌氧菌或兼性厌氧菌等感染。因此需用广谱抗生素。对于合并有淋病的CT感染可用氟嗪酸300mg口服，每日2次，连服7天，有效率达90％以上，它具有高效、广谱和低毒的特点。
最近研究出一种新药阿齐霉素，半衰期长达60小时，单次（0.5g）服用在组织中及细胞内可维持很高的浓度，并维持有效浓度5天，其疗效与强力霉素相似。
CT感染中由男性传播给配偶的机会为40％，其中多数人无症状，因此必须对性伴侣进行常规检查及治疗，以避免这些妇女再次感染。同时治疗期间禁止性交。
总之，因CT感染的隐匿性且反复迁延可造成输卵管性不孕、宫外孕等后遗症，因此必须重视CT生殖道感染的诊治，以防止病情的进一步加重，特别对不孕症病人的检查具有重要的意义。
第三节 支原体感染
近年来由于微生物学、免疫学诊断技术的发展，使临床及科研工作者对常见性传播病原体——支原体所致的生殖道感染及其与不育的关系有了进一步的认识。
长期以来支原体一直被兽医视为病原体。1937年Dienes等首次报告从人外阴前庭大腺脓肿分离到支原体。以后一直认为支原体是口咽和生殖道粘膜常见的共栖微生物。从不育患者的生殖道发现有解脲支原体和人型支原体，并确认能引起人类疾病。人型支原体（M.hominis，MH）和解脲支原体（UU）是生殖道感染的原因之一，常见的有急性输卵管炎、子宫内膜炎及绒毛膜羊膜炎，甚至导致习惯性流产、死胎和低体重儿。在男性不育患者中，支原体所致前列腺炎、附睾炎均可降低精子受精能力而影响生育力。
（一）支原体生物学
支原体是微生物中固有的一群病原体。处于细菌和病毒之间，无细胞壁，是能在灭活细胞培养基中繁殖的最小微生物，常具多形性，直径0.125-3μm，可通过过滤器，在琼脂培养基上以产生似油煎蛋外形的菌落为其特征。至今已从人类分离出12种不同支原体，从生殖泌尿道分离的至少有4种：以人型支原体和解脲支原体最常见，偶有从龟头炎患者分离到发酵支原体，从下生殖道和卵巢脓肿患者分离到肺炎支原体。根据菌落形态及代谢特征可对常见的人型支原体和解脲支原体作出初步鉴别，人型支原体菌落大约为200-300μm，血琼脂培养基上生长，呈不溶血粉红色菌落。T支原体因在培养基上长成直径15-30μm微小菌落而得名（T，tiny），后来发现能水解脲素而列入新的属种，称为解脲支原体。再根据代谢能力，作进一步鉴定。将待测标本加于含有酚红、精氨酸或尿素的分离小瓶内，人型支原体分解精氨酸产生氨使培养基pH值升高；解脲支原体水解尿素产生氢使培养基pH降低变为红色，表示有解脲支原体生长。为排除细菌污染，应将变色的培养基再用0.45μm微孔滤膜过滤，滤液培养于含尿素的液体培养基，仍出现红色且液体澄清可确定为解脲支原体。近来，生殖器支原体（M.genitalium，MG）的致病性也引起重视。Taylor-Robinson早在80年代初研究所有非淋病性尿道炎（NGU）时，发现一种支原体在形态上非常类似肺炎支原体，即末端结构呈鸭梨形。进一步观察和研究发现，该支原体的很多特性都有别于其他已知支原体，加之最初发现的部位是在泌尿生殖道，故被医学界公认为生殖支原体。
（二）支原体流行病学
支原体在生殖泌尿道的感染受性别、年龄、性生活、种族、避孕方法、社会经济地位等因素影响。Klein等发现支原体在新生儿通过产道期间开始感染，大约从1/3的女性新生儿查出解脲支原体，男性新生儿很少查出；9％-22％青春前期女孩有解脲支原体感染。青春后期的妇女解脲支原体感染率随性配偶数目的增多而上升。McCormack等报告在无性接触的妇女中有6％的生殖道中UU为阳性，有一个性配偶者阳性率为38％、二个者为55％、三个或多个者为77％。男性解脲支原体的检出率为45％，人型支原体的检出率仅为0.14％。说明妇女更容易有生殖道支原体感染。一项调查表明，性成熟、无症状的女性下生殖道生殖支原体分离率为17.7％，解脲支原体分离率为56.8％。性生活经历对照研究发现，黑人妇女比白人妇女更易有人型支原体和解脲支原体感染，这可能与性生活紊乱有关。关于使用宫内节育器和口服避孕药是否增加两种支原体在妇女生殖道的感染尚有争议。
（三）支原体感染疾病
1.非淋菌性尿道炎 约有半数的非淋菌性尿道炎病例为沙眼衣原体引起。一般认为人型支原体在非淋菌性尿道炎的发病过程中并不重要。对UU作为非淋菌性尿道炎病因学的研究有以下凡方面：培养分离发现UU常在无尿道炎的人群中检出，推测仅某些血清型的UU具有致病性，约50％-60％的非淋菌性尿道炎患者系由解脲支原体引起，免疫缺陷患者发病率更高，人尿道中接种UU后可发生血清抗体反应，说明免疫反应与UU的发病有关。UU在有免疫缺陷人群中容易诱发非淋菌性尿道炎。治疗方面壮观霉素和链霉素有效，磺胺药和利福平对UU无效。
生殖支原体也可引起尿道炎，尤其是某些持久不愈的非淋菌性尿道炎病例更为多见，患急性尿道炎时可测得对MG的血清抗体反应。
2.前列腺炎与附睾炎 较少见，在慢性前列腺炎患者中前列腺按摩液或前列腺穿刺活检标本中约13.7％UU阳性，说明UU可能是前列腺炎的潜在的原发或继发致病因子。
3.盆腔炎症性疾病（PID）MH为PID的致病微生物之一，约2％-16％的急性PID患者的输卵管可培养到MHoPID患者的阴道和宫颈的MH阳性率也显著高于对照组，MH主要通过血液和淋巴播散，患者血中MH特异性抗体滴度升高。以MH感染的输卵管组织的培养物肉眼未见变化，但扫描电镜示纤毛肿胀。接种MH于雌性大猩猩之生殖道可发生子宫旁组织炎和输卵管周围炎。
采用PCR方法检查宫颈标本，检测MG的阳性结果为6.7％，但对MG是否能引起上段生殖道疾病看法不一。有报道，MG可引起猴类的输卵管炎症；MG在组织培养中可吸附人体输卵管上皮细胞；用微量免疫荧光法测定无淋球菌域CT等感染的急性PID患者中，约1/3的人血清中抗MG抗体滴度增加4倍，但也有学者未能获得任何阳性结果。究其原因，可能各家取材不一，关键还在于直接从上段生殖道标本中进行检测。
4.产后发热 产后发热或流产后发热的妇女约5％-10％可从血中分离到MH，偶也分离到UU。可能是支原体引起子宫内膜炎而致发热的。患者的病情大都不重，易于痊愈。
5.绒毛膜羊膜炎和自发性流产 对绒毛膜羊膜炎或自发性流产的胎盘、胎膜组织支原体检出率高于对照组。死产儿的胎盘有急性绒毛膜羊膜炎和脐带炎表现，其肝、脾标本可培养出支原体。其发生率及对胎儿的危害随破膜时间延长、产程延长和阴道检查次数多而增加。
6.低出生体重儿 新生儿鼻咽部支原体分离率与出生体重呈反比，宫颈UU阳性的妇女其娩出婴儿的平均体重低于UU阴性的妇女。红霉素治疗试验可降低低出生体重儿的发生率。胎盘感染支原体与新生儿低出生体重关系密切。
7.新生儿疾病 MH和UU可引起新生儿呼吸道感染，其感染来自孕母生殖道，多发生于低出生体重儿。支原体也可侵入脑脊液，导致中枢神经系统感染，多见于生后最初几天的早产儿。
（四）生殖道的支原体感染及其对生育的影响
1.对女性生育的影响
（1）支原体感染与子宫内膜炎：Stray及Kareo等注意到原因不明不孕妇女子宫内膜解脲支原体的检出率高于对照组。认为亚临床子宫内膜感染是不孕的原因之一。Massod等发现在不孕妇女中约55％慢性子宫内膜炎和解脲支原体宫颈感染有关。支原体培养阳性者中子宫内膜炎发生率为55％-63％。提示支原体性子宫内膜炎与不孕之间可能有病原学关系，因此对不孕妇女应进行子宫内膜组织的支原体培养。
（2）支原体感染与急性输卵管炎：生殖道内的人型支原体和解脲支原体均是引起急性输卵管炎的潜在病因。小牛输卵管组织培养表明，解脲支原体引起细胞坏死和纤毛运动停滞，人型支原体仅引起纤毛病理性肿胀，两者均可引起急性输卵管炎。在腹腔镜检诊断的急性输卵管炎患者的子宫颈管分泌物中有80％可查出人型支原体，60％查出解脲支原体。但Sweet等认为二者的检出率较低。Taylor-Robinson等从输卵管炎、卵巢脓肿、盆腔脓肿等处分离出人型支原体。Heary-Suchet等发现输卵管阻塞和粘连的妇女解脲支原体检出率为21％，对照组为0。
（3）支原体感染与流产：支原体感染与流产之间是否存在相关性看法不一。McCormack等认为二者无关。在确定支原体在流产和死胎中的作用时，应排除宫颈或阴道的微生物污染。然而Kundsin等的研究则认为，流产和生殖道的支原体感染有关，他们发现自然流产胎膜中UU的检出率比人工流产者的胎膜检出率高。Sompolinsky报道，在第一胎自然流产的蜕膜和胎膜中检出支原体，而对照组仅为5％。两次自然流产的患者中检出率为37％，而在正常妊娠组为4％。另发现流产和死产胎儿的心、脑、肺等处可分离出支原体，表明血型及淋巴感染的存在。对支原体感染与流产及胚胎死亡间的复杂关系，以及抗生素在预防自然流产的有效性等方面，还需要大量的筛选和双盲对照试验来进一步阐明。
2.对男性生育的影响 对男性生育有影响的支原体以解脲支原体为主，近年来已越来越引起人们的重视，美国生育协会已提议把UU列为供精者精液检查的常规之一。Padua大学亦提出UU与不育有关。在不孕者的精液中UU检出率为40％-58％，明显高于有生育者的10％-31％。Gnarpe和Friberg研究发现，不育的男性精液中UU检出率为89％，而对照组仅23％。Gnarpe等应用相差显微镜和扫描电镜发现不明原因不育的男性精子的头部后端和中段有一些似芽状的突起，而UU阴性的男性则无此现象，推测这些芽状突起可能就是吸附于精子上的UU。作者认为UU引起不育的机理可能与UU吸附于精子上阻碍其运动，及产生一神经氨酸酶样物质干扰精子与卵细胞结合。将老鼠的精子用神经氨酸酶处理致不孕，提示精子具有神经氨酸酶受体。对不明原因不育患者精子的形态学观察，发现在支原体阳性的精子中部常常见到球形颗粒吸附，在透射电镜观察中可见精子中部有肿胀带，其中有典型的支原体，而支原体阴性的精子中无此现象，推测这些吸附于精子中部的颗粒可能就是支原体。Taylor-Robinson发现UU可使精子运动能力降低，数目减少，畸形精子增加。
Cassell等认为UU通过以下几个方面干扰生育：主要通过改变精子的运动能力；吸附精子，使精子正常代谢和生理机能受损；蔽盖精子识别卵细胞的部位，影响其穿透卵细胞的能力或通过免疫系统的机制影响受孕。
支原体无细胞壁，因此对影响细胞壁合成的抗菌素如青霉素等不敏感，但对抑制或影响蛋白质合成的抗菌素如红霉素、强力霉素、四环素等敏感。对这类不育男性经强力霉素或四环素治疗后可获妊娠。
动物试验也证实UU可使老鼠睾丸细胞变性、巨大细胞形成和间质细胞增生，幼鼠多有体重不足等现象。以上动物、病人试验以及临床治疗结果均证实支原体可通过多个途径影响男性生育力而致不育。
（五）实验室诊断
1.培养 应从女性阴道深处和宫颈及男性尿道取材，取材时以藻酸钙拭子较好，棉拭子因可能含抑制支原体生长的酸性物质而多不采用，取材后宜直接接种于生长培养基上。培养基中加入青霉素或醋酸铊来抑制杂菌生长，但可能抑制某些UU株。国外已有商品化培养基供应。
支原体的初步鉴定包括特征性的“煎蛋样”菌落及Dienes染色观察。生化试验主要有精氨酸水解试验和糖发酵试验。特异的鉴定方法是血清学试验，如琼脂生长抑制试验、代谢抑制试验或补体依赖的杀支原体试验。近来也有用表面免疫荧光或免疫酶法直接对菌落进行鉴定，这样即使是菌落中混有多种血清型的支原体也能识别出来。
2.血清学诊断试验 较早应用的血清学方法有补体结合试验及间接血凝试验等，存在不够敏感和特异的缺点。酶联免疫吸附试验（ELISA）敏感性高，可检测类似特异性抗体。大多数非淋菌性尿道炎（NGU）患者可以测得UU抗体，急性期和恢复期血清效价有差别。微量免疫荧光法具有快速、重复性好、较少有交叉反应性的特点，间接微量免疫荧光法（MIF）玻片试验己用来测定MG抗体及男性NGU和输卵管炎患者的血清抗体反应。
3.分子生物学方法 用于临床试验的有多种DNA探针。近来PCR得以开展，有人利用MG粘附蛋白（adhesin）基因DNA序列为引物进行PCR，具有研究或临床诊断的价值。
（六）治疗
由于生殖道支原体通过性传播，在治疗时应对夫妇双方同时进行，治愈率可高达90％。
因支原体缺少细胞壁，因此青霉素、头孢菌素治疗无效。解脲支原体对红霉素敏感，人型支原体对林可霉素敏感。Toth等报告这两种支原体对克敏安和四环素敏感，最常用的治疗方案是克敏安100mg/d连用10日，四环素2mg/d连用10日。用四环素对24例支原体培养阳性原因不明不育患者进行治疗后，妊娠率达45％，明显高于未治疗组（25％）。MH和UU对四环素敏感，但已出现耐药株。四环素耐药时，可改用红霉素。对四环素耐药菌株也对二甲胺四环素耐药。新型喹诺酮类药物治疗UU宫颈炎的治愈率在61％-98％之间，用法：环丙沙星500mg，每日2次，共7日；氟嗪酸200-300mg，每日2次，共7日；氟哌酸400mg，每日2次，共10日。
第四节 其他性传播疾病
除上述性传播疾病被多数研究者证实与不孕症有直接关系外，其余如梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹疹、滴虫性阴道炎等可通过间接因素引起不孕。现分别简述如下。
一、 尖锐湿疣（CA）
尖锐湿疣系由某些类型的人类乳头瘤病毒（HPV）引起的增生性疾病。近年来，国内外的发病率迅速增加，该病发病率现居我国性传播疾病的第二位。
［病原学］ CA的病原体是人类乳头瘤病毒，属DNA病毒，其具有高度的宿主和组织特异性，能引起人体皮肤和粘膜的鳞状上皮增殖，不侵犯动物。HPV病毒颗粒外面有72个壳微粒，排列成立体对称的20面体，中心为DNA链，为一无包膜裸露型的病毒体。已分离出60种以上HPV病毒类型，其中约1/3的HPV与生殖器、肛门感染有关，如1，2，6，11，16，18，31，33，35型等。
［临床表现］
1.症状 感染CA后其潜伏期为3周至8个月，平均3个月。患者初期多无自觉症状，随病变的发展，可出现外阴瘙痒、阴道分泌物增多、外阴烧灼感、性交疼痛或接触性出血，若发生于肛门和直肠者可有里急后重感。
引起不孕的原因可能为：性交疼痛或不适而害怕性交；合并阴道炎改变局部的pH值，而影响精子的活动力。
2.体征 初为柔软的淡红色小丘疹，针头至绿豆大小，为肉质赘生物，呈乳头状，表面颗粒状增殖而粗糙不平。继续增多呈花生米大小，或相互融合呈菜花状、鸡冠状或巨大团块。多呈灰白色或淡红色。损害继发感染或供血不足可有糜烂或溃疡。女性好发于大小阴唇、阴蒂、宫颈、阴道及肛周，而男性好发于冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道口，少数见于阴茎体，罕见于阴囊。
［诊断］ 一般根据外阴部位有典型的尖锐湿疣体征可确诊，但对一些不典型的病例可做如下辅助检查：
1.醋酸白试验 用3％-5％醋酸涂于病变部位，2-5分钟后，病灶稍膨隆，局部变白即为阳性反应。
2.病理学检查 可见角质层轻度角化过度，主要为角化不全。典型的病理组织学变化是：上皮呈疣状或乳头状增生，表面角化不全，棘细胞层不同程度增生肥厚，基底细胞增生，如表皮上中部内见空泡细胞为最有诊断意义的特征。
3.细胞学检查 取阴道、宫颈的脱落细胞或从病灶上直接刮取，固定后巴氏染色，镜检若发现空泡细胞、角化不良细胞，对诊断有价值。
4.PCR 近来人们用PCR检测HPV，因其特异性高、敏感、简便及快速，为HPV检测开辟了新途径。
［治疗］ 目前任何治疗方法都不能完全根除HPV，其治疗目的只是去除外生疣，改善症状和体征。
1.局部治疗 ①中西药治疗：0.5％足叶草毒素，3天为一疗程，间隔4天以上可重复用药；25％足叶草脂酊，3天为一疗程；33.3％或50％的三氯醋酸，每日1次，共1-2次即可；5-氟脲嘧啶，每日1-2次；3％肽丁胺软膏，每日2次。上述疗法均涂于病变局部，注意勿接触周围正常皮肤和粘膜。②物理疗法：用CO2激光、电烧及冷冻病变局部。③手术治疗：多用于单发或巨大疣。
2.免疫疗法 ①干扰素：一般用α-干扰素，肌注、皮下注射或病灶基底部注射，此法仍在试验阶段。②转移因子：每次2m1或1－2单位，皮下注射，每周2次，6次为一疗程。③左旋咪唑：每片25mg，每次50mg，每日3次，连服3天，停药11天，为一疗程。免疫疗法需与药物或物理治疗联合使用，效果才理想且可减少治疗后的复发。
二、生殖器疱疹
生殖器疱疹（GS）主要由单纯疱疹病毒（HSV）2型引起的一种性病。国外发病率较高，我国的发病率亦逐渐升高。
［病原体］ 此病的病原体主要为HSV-2，人类是其天然的宿主。其直径为150-200mm，含有一双股DNA及其周围的蛋白质衣壳。衣壳由壳粒组成，呈20面体，其外包以含有脂质的被膜。
［临床表现］ HSV-2存在于女性的宫颈、阴道、尿道和外阴，男性的阴茎和尿道。病毒在细胞内复制，并播散到周围，使感染的表皮细胞遭到破坏，引起表皮损害。感染后，患者体内产生抗体。有些病毒被宿主的免疫反应所清除，但有一些残存的病毒经周围神经轴索传入脊神经节处而长期潜伏。当外伤、感染、月经和受凉等刺激时，神经细胞产生特异性转录酶，病毒可再活动，沿受累神经根下行到经常受累部位的皮肤和粘膜，表现为临床复发。
1.原发性感染 发生率为30％-50％，性接触后3-7日内发病，患者的生殖器部位出现红斑，继之出现丘疹，小水泡或脓疱，继而糜烂或溃疡，损害处有瘙痒或疼痛。有的可出现全身症状如发烧、肌痛及脑膜炎症状。女性患者常合并排尿困难、白带增多、子宫颈炎和子宫内膜炎。女性好发部位为阴唇、宫颈、阴道及肛周，而男性好发于冠状沟、龟头、尿道口和阴茎。
2.复发性感染 常见于原发性感染后1-3个月内发生。复发的疱疹损害与原发性感染相似，多位于生殖器部位，症状轻，愈合快，没有全身症状。
3.与不孕的关系 女性感染HSV后，引起外阴炎、阴道炎，可能妨碍正常的性生活，减弱进入阴道的精子数量及影响其活动力。而子宫颈炎和子宫内膜炎，不利于精子穿透宫颈粘液上行；而子宫内病毒感染，病毒经胎盘传给胎儿，可致胎儿死亡或流产。男性感染HSV后，引起前列腺炎而造成精液不液化，也可影响附性腺分泌物的生理功能，导致不育。
女性HSV感染与子宫颈癌有较密切的关系，也可经产道传给新生儿，引起新生儿口腔溃疡，角膜炎，甚至累及多器官而病死率非常高。
［诊断］
1.根据HSV感染的症状和体征。
2.实验室检查 ①培养法：自水疱底取标本进行组织培养分离病毒仍然是目前最敏感和最特异的诊断方法，最常用人胚胎成纤维细胞。②直接检测法：用直接免疫荧光法、间接免疫过物氧化物酶法或酶联免疫吸附法，对皮损细胞涂片检测病毒。③细胞学检查：对刮取的水疱剥脱面或溃疡边缘的刮削物涂片，Papanicolaou染色或赖特染色、姬姆萨染色，镜检见HSV感染的细胞。④PCR法。
［治疗］
1.一般治疗 保持疱疹壁完整、清洁与干燥，防止继发细菌感染。合并细菌感染时用敏感抗生素。
2.抗病毒治疗 尽早开始口服或注射无环鸟苷200mg，每日5次，共7天。如病情重者，可按5mg/kg静滴，5小时一次，5-7天。复发感染时口服无环鸟苷800mg，每日2次，共5天。
三、滴虫病
滴虫病是由人阴道毛滴虫所引起的疾病。主要导致女性生殖系统病变，也可通过性交传给男性。
［病原学］ 寄生在人体的毛滴虫有三种，即阴道毛滴虫、人毛滴虫和口腔毛滴虫，分别寄生在泌尿生殖系统、阴道和口腔内。典型的阴道毛滴虫，呈梨型或卵圆型。虫体前端有五颗排列成环状的毛基体，从其上发出4根前鞭毛和一根后鞭毛及波动膜。
阴道毛滴虫只有滋养体而无包囊期。以二分裂或多分裂方法增殖。滋养体在体外生活力强，具有感染性。阴道毛滴虫有其特殊的生长条件，其最适的温度为32-37℃，最适的pH为5.5-6.0。属兼性厌氧寄生原虫。
［临床表现］
1.症状 其感染后的潜伏期为4-28天。①白带增多：为主要症状，典型的呈白色泡沫状白带。若合并感染，白带为黄绿色脓性白带，有恶臭。②外阴瘙痒，灼热感，性交疼痛，或有虫爬和蚁走感。③尿道痒感或烧灼感，严重时出现尿频、尿急、尿痛、终末血尿。④不孕：滴虫能吞噬精子、阻碍乳酸生成，加之阴道内有大量分泌物存在，一方面影响精子的存活及活动力，另一方面稀释精子而引起不孕。男性生殖系统滴虫感染中，前列腺的滴虫感染率为25％-70％。而输精管滴虫性炎症可导致输精管梗阻而引起少精或无精。
2.体征 女性阴道及宫颈粘膜红肿，常有散在红色斑或草莓状突起；阴道后穹窿。
第五节 性传播疾病的预防
性传播疾病重点在于预防，同时及早检查和正确的治疗，以防产生后遗症。
1.加强宣教，从中学生即开始进行正确地恋爱观教育，避免过早恋爱及性行为。对于成年人要洁身自爱，避免婚外性行为，杜绝性乱行为及吸毒等不良行为。
2.对高危的人群进行监测及加强国境检疫工作。
3.加强妇幼卫生保健宣教，提倡不共用公用马桶、浴池等，注意卫生用品消毒。
4.对多年不孕的夫妇，双方需常规进行性传播疾病病原体的检查，特别是衣原体、支原体的检查。若一方已发现有性病，应避免性生活或在性生活时提倡使用物理屏障，如用避孕套等，同时对性伴侣应进行检查和治疗，彻底消灭传染源。
5.由于性传播疾病主要由性行为传播，因此需改变不洁的性交习惯，并双方同时检查及坚持正确的治疗，以期彻底根治及防止再次感染。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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