外阴、阴道和宫颈性不孕
第一节 外阴阴道疾病引起的不孕
外阴阴道疾病引起的不孕约占不孕症1%-5%。某些外阴阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存阴道内，或由于外阴阴道内环境变化影响了正常精子的细胞生物学和生殖免疫学功能而致不孕。
一、外阴阴道先天性发育异常引起的不孕
正常女性外阴由泌尿生殖窦、生殖隆突和生殖褶发育而成。其中泌尿生殖窦内陷并与副中肾管远端形成的阴道上段融合形成阴道;生殖结节形成阴蒂;而生殖褶形成大小阴唇和处女膜。外阴阴道的发育受性染色体核型和性激素的影响，并与性腺分化有相关性。故凡是影响正常女性性分化的内源性或外源性因素均可引起女性外阴阴道的发育异常而致不孕。
（一)无孔处女膜
(原因) 系由于外阴分化过程中生殖褶形成的处女膜未与阴道穿通所致。多数无孔处女膜仅单独存在，而子宫、输卵管和卵巢均正常。
(临床表现) 无孔处女膜在青春前期多不引起任何症状。然至青春期月经来潮后，由于经血不能外流而滞留于阴道内形成阴道积血，或阴道-子宫积血，迟误诊断时可致输卵管积血和腹腔内积血。
临床表现为原发性闭经，周期性下腹痛，外阴部坠胀感，大小便不利。子宫积血和输卵管积血可出现下腹部包块。妇科检查发现无处女膜开口，阴道开口处为一膜状物所遮盖并呈紫蓝色膨出，按之有波动感。肛诊可触及因积血而膨大的阴道恰如一盆腔肿块。偶可触及积血的子宫和附件包块。
由于患者多于青春期发病，且因月经期阴道或阴道子宫积血而急诊，如及时以处女膜“X”形切开引流，即不致延至成人期或婚后不孕。
(诊断) 依靠病史、症状和体征诊断并不困难。虽然盆腔超声扫描有助于诊断，但必需与妇科肿瘤鉴别。
（治疗）一经确诊应及时行处女膜“X”形切开，并环形切除后置引流。在行处女膜处切开前先于积血处穿刺证实处女膜后，即以此为指导扩大切口以彻底引流。如处女膜较肥厚且出血多时，可用肠线将边缘间断缝合数针。术时应注意防止尿道和直肠的损伤。
(预后) 预后良好。幼年时因无孔处女膜施术不当而致处女膜疤痕狭窄，成年后影响性交并致不孕者可再行处女膜切开成形术。
(二)阴道发育异常
(原因) 阴道的胚胎发育源于两部分，即上2/3起源于副中肾管，下1/3起源于泌尿生殖窦。当孕18周时，副中肾管远端与泌尿生殖窦顶端相融合，并于孕20-24周管腔化形成通畅的阴道。如阴道发育的胚胎原基双侧副中肾管和泌尿生殖窦缺如或发育停滞，将引起不同类型的阴道畸形并致不孕。
(临床类型)
1.先天性无阴道 系副中肾管和泌尿生殖窦发育完全停滞所致，是时常伴随有双侧痕迹和未腔化子宫和发育不良的输卵管，而卵巢发育可正常。常伴有肾和泌尿道畸形如多囊肾、马蹄肾、输尿管狭窄，乃至脊柱和躯体发育异常等。
2.阴道横隔 系副中肾管尾端阴道板与泌尿生殖窦上下间未融合并管腔化而形成，横隔多位于阴道的中下1/3交界处，偶可见于横隔中央残留一针眼大小孔，使经血得以外流。如完全性横隔则易致经血潴留。
3.阴道纵隔 系双侧副中肾管尾端即阴道部融合不全所致，此时子宫和宫颈已发育完成。如阴道上中段纵隔未被完全吸收则形成完全纵隔，常合并双侧子宫和宫颈未融合从而形成双阴道、双宫颈和双子宫畸形，如纵隔部分未吸收则呈不完全纵隔。
4.阴道斜隔 系一种少见的阴道畸形，此乃为阴道纵隔偏向一侧并与阴道壁下段相粘连所致，故形成左有大小不一的两个阴道，两者相通或不相通。如阴道斜隔粘连部位较高，极易被漏诊或误诊，国内己有不少报道。
5.阴道部分闭锁 多见于泌尿生殖窦发育正常而双侧副中肾管缺如或发育停滞者，此时阴道仅呈一短浅的盲端。另者为阴道上2/3发育正常而仅泌尿生殖窦发育停滞者，此时可致阴道上段的经血潴留。
6.阴道僵硬 系先天性阴道壁硬化性纤维肌肉带的形成，从而限制了阴道的扩张和弹性而致性交困难和不孕。
[临床症状］ 先天性外阴阴道畸形延至婚后者常因性交困难和不孕而就诊，如无阴道、阴道完全横隔、阴道闭锁和阴道僵硬。阴道纵隔虽仍可妊娠然由于子宫发育不良常致流产和早产。阴道斜隔偶可发生阴道和子宫积血和积液。
(诊断)
1.病史、症状和体征 病史中应注意询问母亲妊娠史，患者个人发育史，月经和性生活史。临床检查时除注意外阴阴道发育和畸形外，还应检查全身和第二性征发育状况。
2.医学影像学检查 如B或C型超声盆腔扫描了解子宫，卵巢发育状况，有无畸形，同时检查肾和输尿管有无异常。阴道不全横隔和阴道斜隔伴有子宫和阴道积液或积血者，在彻底引流后可经阴道行碘油造影检查，以了解内生殖器发育状况。如拟诊泌尿道畸形应行静脉肾盂造影。
(治疗)
1.先天性无阴道伴痕迹子宫和输卵管发育不全者属无生育能力，故临床治疗之目的仅为解决性生活而已，是时可行人工阴道成形术。依患者外阴阴道的具体情况选择不同术式。如机械性扩顶法、人工造穴皮片或腹膜、羊膜移植术，以及乙状结肠代阴道成形术等。少数无阴道、宫颈正常并子宫积血者在行阴道成形术时，应将宫颈置于人工阴道的顶端以便于日后经血流出。对于无阴道、无宫颈而有子宫积血者则应将子宫切除。
2.阴道完全/不完全横隔、斜隔或纵隔，均应予切除以增加受孕机会。阴道僵硬则应于阴道中段，即副中肾管和泌尿生殖窦相连处作放射状切开以松解坚硬的纤维索带。
(预后) 先天性无阴道者多伴有子宫等发育不良或缺如，此类患者无生育能力。阴道横隔术后仍可有正常妊娠。然阴道纵隔由于多伴有双子宫畸形且发育不良故即或侥幸妊娠也易发生流产和早产，围产儿死亡率较高。
(三)性分化异常
(原因)性分化异常系由于性染色体核型异常所造成的性腺和第一、二性征发育畸形，其不仅造成外阴阴道畸形可致不孕。性分化异常分为三类:
1.真两性畸形。
2.女性假两性畸形常见者为先天性肾上腺皮质增生症、21α羟化酶缺陷型。
3.男性假两性畸形或睾丸女性化综合征为5α还原酶缺陷或雄激素受体缺乏所致靶器官和组织对雄激素不敏感造成男性性分化的停滞而被动地造成女性外阴和阴道分化畸形。
(临床表现)
1.真两性畸形 患者之外阴同时存在阴茎和阴道，性腺可为一侧卵巢/一侧睾丸，或一侧卵巢/一侧卵睾，或一侧睾丸/一侧卵睾，或双侧卵睾。性腺可位于腹腔内，腹股沟疝内或下降入大阴唇/假阴囊内。患者可有月经和正常性生活，但为不孕，也有罕见妊娠之报道。
2.女性假两性畸形 为胚胎期肾上腺分泌大量雄激素及其前体物质而诱发女婴泌尿生殖窦发育畸形，表现为阴蒂肥大、生殖褶融合和女性性器官发育不良男性化征象(多毛，脂溢，音低粗哑)，原发性闭经，性交困难和不孕。
3.男性假两性畸形 精神性别为女性，然为原发性闭经，身材颀长，乳房发育良好，无阴毛，阴道为盲端，无子宫和输卵管。性腺为发育不良睾丸或为腹睾，隐睾或下降入大阴唇内，女性结婚后不孕。
(诊断)
1.病史、症状和体征 应注意询问母亲妊娠史，内分泌和药物治疗史，分娩和个体发育史，月经和性生活史。
2.医学影像学检查 B或C超声盆腹腔扫描以了解内生殖器发育，形态、部位和结构特征，如疑肾和泌尿道畸形者应行静脉肾盂造影检查。
3.细胞遗传学检查 包括染色体核型、带型和性染色体X/Y检查。如真两性人80%核型为46,XX;余为46,XY;或嵌合体46,XX/46,XY等。女性假两性畸形均为46,XX，X性染色体(+)。男性假两性畸形为46,XY,Y小体(+)。细胞遗传学检查的目的在于确定患者的遗传学性别和性腺类别，以便指导临床进行性别选择和，性腺去留。
4.内分泌检查 包括FSH、LH、PRL、E2、P、T、Cortisol、DHT、T3、T4、17KS、17OHCS、GnRH试验、地塞米松抑制试验、ACTH试验等。如先天性肾上腺皮质增生21α羟化酶缺陷时，血液ACTH分泌增多(正常值4.14-21.6pmol/L,RIA),尿17KS明显增高(正常值6-10mg/24小时，比色法)。若予地塞米松(试验前留24小时尿测定17KS作为对照，试验日清晨起口服地塞米松0.75mg，8小时一次，共用2天，第2天留尿测定17KS，抽血测定ACTH，后可明显地阻抑ACTH分泌而使17KS降低得以确诊，并以此为指导选择恰当的药物剂量。
5.细胞分子生物学检查 如男性假两性畸形时雄激素受体功能和5α还原酶活性降低。此时血液中睾酮(正常值1.07士0.4nmol/L,RIA)正常，DHT降低(正常值0.14-0.76nmol/L,RIA)。
6.腹腔镜相剖腹探查 观察内生殖器和性腺特征，必要时可行性腺活检。
（治疗)
1.真两性人 性别的选择依性染色体核型和性腺结构类别而定，原则是切除卵睾和发育不良的性腺而保留卵巢，以防日后性腺恶化和胚原性肿瘤的发生。选择女性后应施以性激素替代和促排卵治疗，以期建立规律月经和正常女性发育。
2.女性假两性畸形 先天性肾上腺皮质增生症应于出生后及早确诊，并以尿17KS为指导立即施以终生的肾上腺皮质激素(如地塞米松)治疗。侯青春期应予雌孕激素周期治疗并适时地矫治泌尿生殖窦畸形(切除肥大的阴蒂和切开融合生殖褶成形女性外阴)。婚后则应予系统的促排卵治疗并指导妊娠。
3.男性假两性畸形 应切除发育不良的睾丸并修补腹股沟疝。以阴道盲端的深度和性生活的需要决定是否行人工阴道成形术，但该类患者因无女性内生殖器故无生育能力。
(预后) 真两性人罕见有正常妊娠者。而女性假两性畸形若经及早而系统的激素替代和促排卵治疗仍可望妊娠。该症首例妊娠为Wilken(1950)所报道。另据美国JohnHopkins医院Klingensmith(1977)经对98例该类患者长达25年的治疗随访有14例妊娠，其中9例足月分娩而无一例男性化。Leichter(1976)则报道一例未经治疗而孕者，分娩一正常男婴。山东省立医院妇产科1982-1992年间收治该类患者32例，其中13例经系统治疗者2例妊娠。男性假两性畸形无生育力。
二、外阴阴道炎症引起的不孕
外阴阴道炎症可为一般性或特异性感染，其中较为常见的为滴虫和真菌感染和细菌性阴道病。近几年来性传递性疾病发生率逐年增加引人注目。
(原因)
1.滴虫和真菌感染。
2.性病感染 包括淋病、梅毒、沙眼衣原体/解脲支原体（UU)感染。性病毒感染包括巨细胞病毒(CMV)、免疫缺陷病毒(HIV)、单纯疱疹病毒Ⅱ(HSVⅡ)、乳头瘤病毒(HPV6，11，16，18)感染(尖锐湿疣)，此外，还有乙型肝炎病毒感染。
3.细菌性阴道病 病原菌包括:大肠杆菌、淋球菌、格特内杆菌、沙门菌、志贺菌属和嗜血杆菌等。
(阴道炎与不孕的关系)
1.阴道是性交和精液的容受器官 阴道后穹窿池储存精液和精子以便精子上游进入宫颈和子宫。阴道内环境受卵巢激素的影响，在排卵期呈弱碱性有利于精子的成活。而阴道炎症时阴道内环境不利于精子的成活，影响精子的活动力和穿透力，减少了进入宫颈和子宫腔内精子数量，从而降低了受孕率。
2.现代生殖免疫学研究认为，阴道是重要的生殖免疫器官，其间含有丰富的巨噬细胞和浆细胞可识别精子抗原和病原体，并分泌IgA、IgG。阴道炎时不同的抗原和病原体所诱发的抗体类别和抗体滴度也不尽相同。已知正常阴道内IgA/IgG之比为1:2，滴虫和大肠杆菌感染时阴道产生的IgG、IgA、IgM明显增加，而IgE生成甚少。阴道炎时精子死亡和精子抗原的释放，促进了阴道内抗精子抗体的产生，其抗体滴定度明显增加直接影响了精子的成活率、活动力和穿透力，并降低受孕力。
3.阴道炎时细菌和病毒产生的内毒素(LPS)可诱发巨噬细胞和中性粒细胞生成诱生型一氧化氮合成酶(NOS)并产生一氧化氮(NO)。NO作为局部细胞毒因子可杀灭精子和抑制精子的活动力而致不孕。
(临床表现) 外阴阴道粘膜充血、红肿，斑点状出血和白带增多，阴道内分泌物的性状和感染的病原体的类别有关。滴虫感染之白带特点为稀薄、黄绿、泡沫状伴有腥臭味。真菌感染之白带则为膜状或豆渣状，粘膜下点状出血伴有严重的局部瘙痒。细菌性阴道炎白带以灰白色、均质状并带有难闻腥臭味为特征。淋菌感染为乳白色或黄白色无嗅粘稠脓性白带，并伴有尿道旁腺和前庭大腺炎。初发梅毒可呈现外阴部粘膜无痛性硬下疳。疱疹性病灶提示腺病毒感染。尖锐湿疣则为乳头瘤病毒感染所致，临床表现为外阴部、大小阴唇内侧、阴道下1/3和肛门周围的散在性或密集性乳头状或菜化状赘生物，伴有瘙痒、疼痛、性交出血和其它性病。
［诊断］
1.病史、症状和体征。
2.微生物学检查 包括细菌、病毒、原虫、螺旋体、CT、UU涂片染色检查，细菌和病毒培养、血清学和免疫学检查。已知，细菌性阴道病(BV)分泌物中出现特征性的线索细胞，pH＞4.5，氢氧化钾试验(+)和脯氨酸氨肽酶(+)。
值得指出的是，现代先进的细胞和分子生物学检测方法如多聚酶链反应(PCR)蛋白印迹(protein blot)、酶联免疫吸附试验(ELISA)和单克隆抗体检测技术已广泛应用于临床，为准确而及时地诊断妇科感染性疾病提供了有效的手段。
3.组织病理学检查 某些特异性感染病灶，为确定其病因和病理改变应进行组织学检查。如结核、阿米巴、梅毒、尖锐湿疣等。尖锐湿疣的病理特征为鳞状上皮乳头状增生、棘细胞层肥厚和细胞异形型，即呈现典型的挖空细胞(koilocyte)特征。棘细胞核染色深而不规则，核周围为椭圆形空白区，该区PAS染色(-)。电镜下，挖空区内糖原颗粒和细胞器缺失，仅有少量核糖体。核染色质凝集，核内可见病毒颗粒。免疫组化和原位PCR技术可对HPV细胞内定位诊断。
4.阴道功能学检查 包括精子细胞生物学和阴道生殖免疫学两方面。
（1）精子细胞生物学检查:性交后试验(Smis-Huhner test)，详见宫颈性不孕节。
(2)生殖免疫学检查:包括阴道分泌物中细胞免疫学(巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞分群)和体液免疫学(CD50,IgG,IgA,IgM)，精子抗原、抗精子抗体的测定。
(3)血清学检查:包括对某些细胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗体的检测，如抗内膜抗体、抗HIV抗体、肝炎病毒抗原和抗体检测，以及血清精子制动试验、精子凝集试验和自身精子免疫试验等。
［治疗］ 以病原体不同选择敏感而有效的药物治疗:
1.滴虫
（1)甲硝唑(灭滴灵):0.2g，一日3次，共7日，口服并阴道内置入。
(2)曲古霉素(trichomycin):10万-20万U，一日2次，共7日，口服并阴道内置入。
(3)他咪唑（timidazole):2g，一次口服。
2.沙眼衣原体感染
（1）米诺环素(二甲胺四环素，minocyclin):0.1g，一日2次，共7日。
(2)红霉素:0.5g，每日一次，共7日。
(3)阿奇霉素(阿齐红霉素，azithromycin):1.0g，一次口服。
(4)多西环素(强力霉素，doxycyd1in):0.1g，一日2次，共7日。
妊娠期感染禁用四环素等胎毒性抗生素。
3.支原体感染 可用淋必治、链霉素、四环素、红霉素、林可霉素和强力霉素。
4.细菌性阴道病 可用灭滴灵(口服和局部灌洗)、林可霉素。
5.真菌感染 可于局部碱性溶液灌洗后涂布制霉菌素、克霉唑、达可宁、酮康唑、益康唑、氟胞嘧啶，阴道内置入黛卫凝胶。口服药物包括制霉菌素(nystatine)20万U，一日2次，共14日;或斯皮仁诺，每次0.2g，一日2次，共2日。最新生产的凯尼汀(canesten)为广谱抗真菌药物克霉唑的新制剂，每片含克霉唑500mg，置于阴道穹窿，一次即可，治愈率达80%-100%。此药可用于孕妇，可有效地减少新生儿真菌感染的发病率。
6.淋病
(1)普鲁卡因青霉素：80万U，静滴，一日1次，共5日。
(2)大观霉素(壮观霉素，spectinomycin)：4g，一次肌注。
(3)菌必治，(ceftrixone)：1g，加入4ml利多卡因溶液中一次肌注。
(4)氟哌酸/氟嗪酸(norfloxacin/OFLX)：0.2g，一日3次，共14日，口服。
7.尖锐湿疣 局部病灶予激光或冷冻治疗后涂以25%疣必治(足叶草脂)5%5-FU软膏，或肽丁胺霜，或阿糖胞苷/聚肌胞苷溶液湿敷。
8.性病毒感染(HSVⅡ,CMV)局部用药为10%聚乙烯酐碘酮软膏和3%无环鸟苷软膏。全身用药包括阿糖胞苷(cytarabin)、无环鸟苷(acyclovir)、聚肌胞苷和干扰素等。
9.艾滋病
(1)抗病毒药物:①叠氮胸苷(azidothymidine,AZT)；②三氮唑核苷（ribavirin)0.2g，8小时一次，口服;③苏拉明(suramine)0.2g，静注，并于此后第4，8，15，22,29,36天各静注1g，总量6.2g;④阿糖胞苷1-2mg/(kg·d)，加入液体中静滴共5天。
(2)免疫增效剂和细胞因子:包括干扰素、白介素-Ⅱ、转移因子、甘草甜素、免疫球蛋白和异丙肌苷(isoprinosine)。
(预后) 外生殖器炎症经及时而有效的治疗仍可获妊娠，但值得指出的是阴道内细菌和性病毒感染常向上蔓延而致宫腔内感染，一经妊娠则可经胎盘垂直感染胎儿并致畸，尤见于孕早期风疹病毒、CMV、HSV和HIV感染者。有人提出孕晚期生殖道性病毒感染未愈者应行剖宫产分娩以防感染胎儿。
三、外阴阴道瘢痕引起的不孕
［原因］外阴阴道瘢痕多为炎症和损伤所致，如幼年时外阴炎引起的大小阴唇粘连闭锁。阴道炎和损伤引起的阴道瘢痕可位于阴道的下段、中段和上段，瘢痕可为完全性、部分性，瘢痕的长度不一，或为膜状，或为条索状，临床偶见仅有一小孔的阴道瘢痕而仍获妊娠者。
(临床表现) 不孕、性交困难或性交痛，经血引流不畅或阴道积液或积脓尤见于阴道下段严重瘢痕粘连者。
(诊断) 依靠病史、症状和妇科检查不难诊断，但应注意与外阴阴道畸形相鉴别。
［治疗］ 行瘢痕切开阴道成形术，术后酌情放置阴道模型以防疤痕挛缩造成日后的阴道狭窄。
(预后) 单纯性外阴阴道瘢痕经治疗后多数可获妊娠，严重的瘢痕影响日后分娩者应行剖宫产。
第二节 宫颈疾病引起的不孕
宫颈疾病引起的不孕约占不孕的5%-10%。宫颈的解剖位置和功能决定了其在女性生殖生理和生殖内分泌学的地位，宫颈的形态和宫颈粘液功能受卵巢激素的影响呈现周期性的变化，而排卵期宫颈功能的特征性变化有利于精子的穿过、停留、营养和生存，从而保证有相当数量的精子不断地上游进入宫腔获能，宫颈性不孕的主要机制在于宫颈解剖学异常和宫颈粘液功能的异常。
一、宫颈畸形引起的不孕
(原因)
1.宫颈缺如为副中肾管尾端发育停滞所致，可合并阴道上端闭锁或子宫发育畸形。
2.双宫颈畸形 为双侧副中肾管中段未融合所致，故常合并双子宫畸形。
3.先天性宫颈管狭窄 见于母亲于妊娠早期服用过已烯雌酚所生女儿，其至青春期出现阴道腺病、宫颈狭窄和糜烂、宫颈上皮间变、腺癌或透明细胞癌，系由于己烯雌酚于妊娠早期干扰正常性组织器官分化所致，该现象称为DES综合征。据统计，妊娠早期接受DES治疗的妇女所生女儿中22%-58%发生不同程度的宫颈和阴道畸形、腺病或肿瘤。妇女人群中DES综合征发生率为0.14-1.4/1000。
4.先天性宫颈延长症 伴有宫颈管狭窄和子宫发育不良。
(临床表现) 不孕伴有宫颈缺如、畸形、延长或颈管狭窄。
［诊断］ 依靠病史、症状和体征，必要时行医学超声扫描、造影和腹腔镜检查。
［治疗> 宫颈缺如难以矫治，双宫颈双子宫畸形虽可妊娠但易致流产和早产，可行子宫矫形术，颈管狭窄者行宫颈扩张术，宫颈延长者可行部分宫颈切除术。
(预后) 宫颈畸形性不孕由于常合并子宫畸形和卵巢功能不良故单一宫颈矫形治疗往往不能奏效，经系统而全面的治疗仍可望妊娠。
二、宫颈解剖位置异常引起的不孕
(原因)
1.宫颈后仰 系子宫过度前倾或前屈所致。
2.宫颈上仰 系子宫过度后倾或后屈所致。
(临床表现) 不孕伴有子宫过度前倾、前屈或过度后倾、后屈，子宫位置异常也常是子宫发育不良的征象，故常伴有宫颈管狭窄，痛经，月经失调，无排卵等。
(诊断)不孕合并宫颈和子宫位置异常。
(治疗)手术矫治子宫位置异常，促进子宫发育可予雌、孕激素周期治疗或促排卵疗法，颈管狭窄者可行扩张术。
(预后)单纯宫颈位置异常者经矫治后可获妊娠，预后较好，然合并子宫发育不良者则视促排卵治疗反应而定。
三、宫颈炎引起的不孕
(原因) 宫颈位于阴道和子宫之间，即是内生殖器重要的防护屏障又是生殖生理和生殖内分泌功能的重要环节。宫颈就其解剖位置极易受损伤而致感染，造成宫颈炎的原因包括内源性卵巢激素影响和外源性病原体的感染，或两者兼而有之。宫颈炎本身并非一定造成不孕，然其炎症造成的局部内环境改变则是引起不孕的原因之一。
[临床类型> 宫颈炎以其发病过程分为急性宫颈炎和慢性宫颈炎，临床以后者为多见。以慢性宫颈炎局部的病理特征可分为以下类型:
1.宫颈糜烂 以其糜烂范围分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，以其病变特点分为单纯糜烂型、颗粒型和乳突型。
2.宫颈肥大 系慢性炎症刺激引起局部纤维结缔组织增生所致。
3.宫颈息肉 系由于炎症刺激引起结缔组织和新生血管增生形成蒂形赘生物，并常脱出于宫颈外口。
4.宫颈腺体囊肿 系炎症致宫颈腺开口阻塞于局部形成小腺体囊肿，孤立或融合成片。
5.宫颈颈管炎 系炎症累及颈管腺体所致。以上类型可以单独存在也可混合存在。
［临床表现］ 白带增多伴有局部不适、瘙痒或坠痛，严重者可出现接触出血和不孕，若合并阴道炎时因病原体不同其分泌物性状也不同。
［诊断］ 依据症状和局部体征极易确诊，应作宫颈细胞学检查以排除癌变，对于特殊类型的宫颈病变应进行活体组织检查。
［治疗］采用以物理疗法为主的综合治疗，包括电熨、激光、冷冻、微波和射频疗法。宫颈息肉应予摘除活检，局部药物治疗也有一定效果，卵巢功能失调者应配合内分泌治疗。
［预后］单纯性宫颈炎并不一定不孕，然严重的宫颈炎可以诱发宫颈粘液功能和局部生殖免疫功能失调而致不孕，应予积极治疗。
四、宫颈粘液功能异常引起的不孕
宫颈及其颈管腺体是卵巢激素的重要靶组织，其解剖学形态和宫颈粘液分泌随卵巢激素的消长而呈现周期性变化，并与受孕功能密切相关。当卵巢功能失调(如无排卵、黄体功能不全和抗雌激素作用的药物应用)时，宫颈粘液分泌的数量和质量异常将影响精子的活动、储存、成活和获能而致不孕。
[原因>
1.卵巢功能失调 包括无排卵，黄体功能不全，黄素化不破裂卵泡综合征，高催乳素血症等。
2.抗雌激素应用 包括克罗米芬(CC)，三苯氧胺。
3.宫颈炎症。
4.宫颈管损伤 如刮宫、电熨、手术损伤和分娩时宫颈严重裂伤。
5.阴道宫颈腺病 偶见于DES综合征。
［临床表现］
1.宫颈粘液分泌减少 即卵巢周期各时相宫颈粘液分泌的数量减少，尤其是排卵期粘液分泌减少，常伴有阴道干涩、性交痛和泌尿系感染。
2.宫颈粘液功能不良 粘稠粘液综合征 即宫颈粘液质量不良，粘稠并数量减少，不利于精子的穿透。
3.不孕。
［诊断］
1.病史、症状和体征 如不孕，抗雌激素药物应用，功能性子宫出血，手术损伤等。
2.内分泌检查 包括FSH、LH、PRL、E2、P、T、BBT和子宫内膜活检。
3.宫颈粘液微生物学检查 用棉拭子深入宫颈管内1.5cm采取分泌物作涂片染色，细菌培养或PCR以检测病原菌。
4.宫颈粘液生物化学和生物物理学检查 目的是检查卵巢激素水平和宫颈粘液分泌功能并评分。
5.体内宫颈粘液功能检查 性交后试验(PCT)
(1)目的:检查宫颈粘液功能，精子成活率和穿透力。
(2)指征:夫妇双方一般检查正常者，促排卵治疗后(CC,CC-HCG,HMG-HCG、tamoxifen,GnRHa,CB154)宫颈粘液监测。
(3)方法:试验应于卵泡晚期或排卵期进行，试验前禁欲并避免阴道灌洗3天，于午夜或黎明前性交后2-5小时来诊，窥开阴道轻轻地擦拭干净阴道后穹窿和宫颈外口的分泌物，用宫颈吸管或妇科长钳深入宫颈管内1.5cm，采取粘液后涂于玻片上镜检。
(4)结果分析:每一玻片观察3-5个视野并计数活动精子数目。阳性:5-10个活动精子/HPF;阴性:＜5个活动精子/HPF。
也有人以活动精子数目进行功能分级:优秀:＞20个活动精子/HPF;良好:6-20个活动精子/HPF;及格:1-5个活动精子/HPF。
为确保试验的准确性，该试验应重复检查两个月经周期然后作出判断。在施行PCT检查时应同时进行宫颈粘液评分。
(5)临床意义:PCT阳性，说明夫妇性生活正常，宫颈粘液功能正常，卵巢雌激素分泌和宫颈粘液反应性正常，精子可以穿过宫颈粘液，该对夫妇有生育能力。PCT阴性，临床意义与PCT阳性相反，属宫颈性不孕症。
在进行判断时也应具体分析试验阴性的其它原因。造成PCT试验假阴性的因素包括:①PCT时间不当:如在卵泡早期或黄体期由于低雌激素影响造成假阴性;②宫颈炎症:由于炎性细胞和炎性介质可增加宫颈粘液的粘稠度，pH值降低而不利于精子的成活和穿透;③免疫抗体:宫颈粘液中存在抗精子抗体时可使精子死亡和失活;④子宫位置异常:如严重的前倾前屈或后倾后屈，使后穹窿池不能储存精液和精子;⑤宫颈解剖异常:如宫颈狭窄、宫颈延长、粘连、疤痕等;⑥男性因素:如无精症、少精症、逆行射精、尿道下裂、阳痿等。
6.体外精子-宫颈粘液接触试验（SCMCT)
(1)目的:了解宫颈粘液对精子的容受性。
(2)指征:PCT试验阴性者，人工授精前了解宫颈粘液对丈夫精子或供精者的容受性。
(3)方法:
1)玻片法——Kurzrok-Miller test:将精液和粘液各一滴滴于玻片上，放置盖玻片后放置几分钟镜检。由于两液体间之表面张力不同故在其间形成一分界线，如两者相容，精液界面将向粘液界面侧侵入并形成锥状突起，其间活动精子呈扇形进入宫颈粘液中为正常反应。如两者不相容，则精子不能进入宫颈粘液中，或其间的精子数目＜25%则提示异常，有不孕之可能。
2)毛细管法——Kremer test:将宫颈粘液注入长7cm，直径7μm的毛细玻管中，并将其竖立于含有150μH1精液的浴槽内，在37℃,5%CO2湿化孵箱内孵育1小时后取出。分别于玻管的1，3，6cm处采取精液应用位相差显微镜观察。若于6cm处查得＞100个活动精子为试验结果优秀;查得1-100个活动精子为良好;查不到活动精子，但于3cm处查得活动精子则为较差;如在3cm处查不到活动精子则为试验阴性。
3)体外交叉SCMC试验:适用于PCT和SCMCT均为阴性者。该试验方法是将生育力正常的供精者之精液与不孕症妇女宫颈粘液，及生育力正常妇女的宫颈粘液与罹患不育之丈夫精液分别进行玻片法试验，以判断不孕病因是属精子或宫颈粘液，从而指导临床治疗。如前者为阴性，后者为阳性，则说明宫颈粘液异常;反之，则提示丈夫精子异常。
［治疗］
1.促排卵治疗 包括雌激素-CC，雌激素-CC-HCG，雌激素-HMG-HCG,GnRHa脉冲疗法，CB154等。
2.雌激素疗法 已烯雌酚0.25-0.5mg/d，或炔雌醇0.05mg/d,或结合型雌激素0.625mg/d，于月经周期的第5-20天口服或阴道后穹窿置入。雌激素治疗应持续到BBT升高后停药，或证实为妊娠后停药。该治疗不影响促排卵治疗和子代。
3.改善阴道和宫颈局部环境 如应用甲硝唑溶液灌洗阴道以提高阴道的清洁度，用生理盐水或5%葡萄糖溶液灌洗以稀释粘稠宫颈粘液以利于精子的穿过，用0.5%-1.0%碳酸氢钠溶液于性交前30-60分钟灌洗阴道以碱化局部的酸性环境提高精子的成活率。
4.治疗相关疾病 如宫颈炎、阴道炎等。
五、宫颈免疫学功能异常引起的不孕
[原因> 生殖免疫学研究认为，宫颈和宫颈粘液具有生殖免疫屏障作用。另一方面宫颈又是精子及其抗原进入机体的重要通道。已知，人类精子和精浆抗原是一个庞大的抗原系统，其中包括:
1.7种精子抗原 其中Ac2为特异性抗原，抗Ac2抗体与免疫性不孕有关(June,1976)。另一种特异性抗原LDH-X及其抗LDH-X抗体可阻抑孕卵的着床和导致早期流产。
2.3种精子顶体抗原 包括透明质酸酶、顶体蛋白酶、放射冠分散酶抗原。
3.精浆特异性抗原 即精子膜抗原，在女性不孕症时血清中的精子固定抗体即是抗精子膜抗体。
4.精浆血型抗原 包括ABO、Rh血型抗原。
5.组织相容性抗原——HLA系统。
精子及其抗原在阴道和宫颈内可被巨噬细胞和上皮内朗汉斯细胞所吞噬，其精子抗原与辅助型淋巴细胞发生免疫反应诱导和激活免疫活性细胞的产生。后者经血液输送到生殖道以杀伤精子并降低精子的成活率。另一方面，精子抗原，包括睾丸特异性乳酸脱酶同工酶(LDH-C4)、豚鼠精子胞浆膜特异蛋白(PH-20)、精子蛋白-10（SP-1O)、人精子抗原-63(HSA-63)、兔精子自身抗原(RSA)、甘露糖配基受体(LMR)、肌酸磷酸激酶(CPK)。受精抗原(FA-1)是一种人和鼠精子表面特异糖蛋白。卵裂信号抗原(CSA-1)等，也可经宫颈及阴道粘膜创面进入机体，刺激免疫系统产生抗精子抗体IgA、IgM和IgG。
有报道认为，抗精子抗体导致不孕的机理是抑制精子穿透宫颈粘液，杀伤精子并降低精子的成活率，或抑制精子的获能、顶体反应和受精。因此认为，宫颈免疫学功能失调也是女性不孕的重要原因之一。
[临床表现］ 原因不明性不孕。
［诊断］ 原因不明性不孕，无明显的男性和女性生殖道器质性病变。下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能正常者应行宫颈生殖免疫学检查。从生殖免疫学的观点认为，宫颈粘液中抗精子抗体的浓度对不孕的临床意义远远大于血清中的抗体浓度。Kremer(1976)研究发现，宫颈内精子凝集素和精子结合于精液丝上后，将明显地抑制精子的活动力和穿透力。抗精子抗体IgA、IgG可经凝集反应引起精子的原位颤动，或通过改变宫颈粘液的构型而抑制精子的活动力而致不孕。分子免疫学研究发现，宫颈的抗精子抗体IgA为二聚体11S，而阴道内的抗精子抗体为单体7S，前者抑精子活性明显地高于后者。在低浓度抗体的作用下仅限制精子的活动性，而在高浓度的作用下，抗体与精子的中段和尾端结合将完全抑制精子的活动力和穿透力而致不孕。由此可知，免疫性不孕的生物学局部作用大于全身作用，说明测定宫颈抗精子抗体的重要性。
宫颈免疫性不孕的检测方法包括:①精子凝集试验；②混合凝集试验;③精子制动试验；④酶联免疫吸附试验;⑤免疫荧光试验(直接法和间接法);⑥抗球蛋白放免法;⑦免疫珠结合试验。
生育力正常夫妇血清，精子、精液和宫颈粘液中的抗精子抗体的检出率＜2%，而不孕夫妇中的检出率为5%-25%。不孕妇女及其丈夫血清中抗精子抗体IgA、IgG的检出率，前者分别为5.42%，5.79%，后者分别为18.92%、12.63%。不孕妇女宫颈粘液中IgA、IgG的检出率分别为1.8%和8.18%。男性不育者精子表面抗体IgA、IgG的检出率分别为13.42%和15.03%。
［治疗］
1.避免抗原刺激 采用避孕套，或性交中断，或体外排精法避孕3-6月，待复查抗体阴性后，于排卵期性生活以期妊娠。
2.免疫抑制剂 如甲基强地松龙32mg，一日2次，于月经周期的第5-11天，夫妇共服(Shulman,1984)，或强地松龙40-80mg/d，从月经周期的第1-10天，夫妇共服(William,1986)。
3.助孕技术 包括供精者人工授精(AID)和丈夫精子优化后人工授精(AIH)。授精的方式有经阴道授精(IVI)、宫腔内受精(IUI)、体外受精-胚胎移植(IVF/ET)、配子输卵管内移植(GIFT);显微授精技术,如透明带部分分离术(PZD)、透明带下显微授精(SUZI)、胞浆内精子注射(ICSI)、显微授精和辅助性孵化技术等。
［预后］
1.宫颈免疫性不孕经严格地隔离治疗后，妇女血清和宫颈粘液中的抗体浓度明显地下降者，其妊娠率可达50%，而仍呈高浓度者日后的妊娠率仅为15%。凝集抗体阳性者预后优于制动抗体阳性者，肾上腺皮质激素治疗后妊娠率为20%-33%。
2.经助孕技术治疗的妊娠率为15%-20%，丈夫精子洗涤后宫腔内人工授精妊娠率为22.5%。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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