女性不孕症病因、分类及诊断
凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年以上而仍未受孕者，称为不孕症。关于婚后不孕症的时限，迄今尚无统一意见。过去一般规定为3年，近年来经调查发现在婚后2年内受孕者占90.5％，故将不孕症的婚后不孕期限定为2年以上较为合理。根据不孕症的原因可分相对不孕症和绝对不孕症两类，前者指夫妻任何一方因某种因素导致不孕，但如该有关因素得到纠正仍有受孕可能，后者是夫妻任何一方有无法纠正的先天性或后天性解剖生理缺陷而致不能受孕。不孕症又可分为原发性和继发性两类，前者指婚后从未受孕，后者则指曾经有过妊娠(包括足月妊娠、早产、流产或其他异常妊娠如宫外孕及葡萄胎等)，而后不孕者。国内尚未见有大系列婚后育龄人群女性不孕症发生率的报告。按国外文献报道，不孕症约占正常育龄妇女中的8％－17％，平均约10％左右，由于各家的不孕症定义(不孕期限)，资料来源和统计方法不同，报道的数据差异较大。
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备下列条件：①卵巢排出正常卵子；并及时经输卵管伞端进入输卵管。②正常精液，含有正常数量和质量的精子。⑧卵子和精子在输卵管内结合成受精卵，受精卵能顺利地进入子宫腔及④子宫内膜具有适合受精卵着床的条件。上述中任何之一发生障碍，即可影响受孕。阻碍受孕的原因较多在女方，但也可在男方或双方。
【机制和病因】
一、排卵障碍是妇女不孕症的主要原因之一。引起排卵障碍有下列因素：
1．下丘脑性无排卵
精神紧张或情绪抑郁等心理因素，环境改变，长期服用治疗精神病的药物如氯丙嗪等，以及避孕药物均可作用于中枢神经及下丘脑，使促性腺激素释放激素(GnRH)周期性分泌缺乏或减少，从而影响垂体促性腺激素的正常分泌，卵泡不能发育成熟而致无排卵。多囊卵巢综合征是由于下丘脑－垂体平衡失调而致垂体的促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)分泌比例失常，导致排卵障碍。由于此类无排卵者的垂体和卵巢功能是正常的，如对病人给予恰当处理，可恢复排卵。
2．卵巢性无排卵
先天性卵巢发育障碍，幼儿或青少年期腮腺炎并发卵巢炎、妇女长期接触有害物质(如苯中毒或铅中毒)或放射线等损害卵巢组织，均可引起排卵障碍。功能性卵巢肿瘤或卵巢子宫内膜异位症因破坏卵巢皮质，也可导致不排卵。
3．全身性疾病 内分泌代谢紊乱如甲状腺功能亢进或减退症、肾上腺皮质功能亢进或减退等都可导致不排卵。
二、盆腔炎症输卵管及其周围组织炎症是引起不孕的重要原因。
淋菌感染常沿生殖道粘膜上行扩散，破坏输卵管粘膜层，导致输卵管堵塞。结核性输卵管炎可因组织破坏而引起管腔阻塞，即使管腔保持部分通畅，由于粘膜纤毛受损以及输卵管壁因瘢痕形成而僵硬，致使内膜的纤毛运动和管壁的蠕动功能丧失，影响精子和卵子的运送而致不孕。产后或流产后的感染通常经子宫旁淋巴管扩散，先侵入输卵管系膜、浆膜，再累及管壁，发生输卵管周围炎及输卵管炎病变也可波及卵巢，引起广泛粘连而形成炎性肿块，导致不孕。
三、子宫异常
子宫发育不良、先天性子富畸形、子宫内膜结核、子宫腔粘连、子宫内膜息肉以及子宫粘膜下肌瘤等都可影响受精卵着床。卵巢黄体功能不良、孕激素不足导致子宫内膜分泌反应不佳，也不利于受精卵着床。极度子宫后屈，使宫颈口向前向上，不利于精子进入宫腔。
宫颈病变包括宫颈狭窄，宫颈息肉或宫颈肌瘤堵塞宫颈管，均可影响精子进入子宫腔，官颈炎因宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿透，重症患者官颈渗出大量白细胞可消耗精液中的能量物质而降低精子的活动能力，均可影响受孕。
四、外阴、阴道病变处女膜无孔或肥厚、阴道横隔或阴道狭窄都妨碍性生活及精子进入子宫腔。阴道炎症同样地降低精子活动力而影响受孕。
五、子宫内膜异位症
近年来子宫内膜异位症的发病率明显增高，据报道1 553例的子宫内膜异位症患者中，不孕症占51．2％，成为不孕症的常见病因。子宫内膜异位症引起不孕的机制是：①异位子宫内膜因受卵巢周期性变化的影响而有周期性出血，散布在盆腔各处的子宫内膜反覆出血可致盆腔器官和组织间广泛粘连，使输卵管蠕动失常，并妨碍排卵。②位于子宫直肠陷凹和宫骶韧带的异位子宫内膜痛性结节引起难以忍受的性交痛，女方不愿性交以致减少受孕的机会。⑧轻度内膜异位症患者的不孕可能受多种因素的影响，包括异位内膜释放前列腺索所致输卵管的蠕动失常、本症并发的未破卵泡黄素化综合征或黄体功能不足以及本症引起的自身免疫反应等，均可干扰排卵、受精及受精卵正常着床。
六、免疫因素
精液内含有多种蛋白，在阴道内被阴道或宫颈上皮吸收而成为一种抗原，予女方血液中或生殖道局部产生抗体，称为抗精子抗体。这种抗体对精子具有凝集和制动作用，使性交时精子发生凝集或失去活动能力，从而导致不孕。有人报道，原因不明的不孕夫妇通过免疫学检查，发现有15％呈血清和宫颈粘液抗精子抗体阳性。
七、其他因素性生活过稀或过频也可影响受孕。妇女每月排卵一次，卵子从卵巢排出后，如果在24h内未受精即开始变性。所以性生活太少常失去受精的机会而致不孕；性生活过频则可减少精子的数量，也不利于受孕。
【诊断方法】
不孕的原因可能在夫妇的任何一方，有时是双方因素综合的结果，所以在进行各种检查前，必须向夫妇双方说明检查的步骤，并强调双方检查的必要性。男方检查详见本章第八节“男性不育”。女方诊断步骤如下；
一、病史采集
应包括结婚年龄、健康情况和工作性质，夫妇是否分居两地，性生活情况，婚后曾采用何种避孕方法和时间。夫妇一方或双方是否再婚，与以前配偶有无生育。月经史包括初潮年龄，月经周期、经期及月经量，有无痛经。过去史中有无慢性消耗性疾病，尤其是结核病，幼儿、少年期有无腮腺炎，是否有其他内分泌疾病如甲状腺或肾上腺皮质疾病，有无腹部或盆腔手术史，是否长期接触有害物质或放射线史。对继发不孕患者应了解流产或足月分娩的过程，有无感染或产后大出血，有无异常妊娠史，以及末次妊娠的日期及情况。
二、体检与妇科检查一般体检中注意发育、营养及体重，过度消瘦者可能有慢性消耗性疾病，过度肥胖者可能伴有内分泌紊乱，第二性征发育与毛发分布情况,轻压乳房有无溢乳。妇科检查时注意有无生殖系统发育异常，注意子宫大小、位置及活动度，双侧卵巢是否增大，盆腔内有无炎症或包块，子宫直肠陷凹有无痛性结节。
三、排除全身性疾病的辅助检查胸部透视或摄片可排除肺结核；为了解甲状腺功能状态可作血清甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸以及甲状腺吸131碘率测定；对疑有肾上腺皮质疾病者应作有关肾上腺皮质功能检查；疑有垂体瘤者应进行血催乳素(PRL)测定及头颅CT检查，疑有遗传性疾病者应作外周皿染色体核型分析。
四、特殊检查．
1．卵巢功能检查
主要了解卵巢有无排卵及黄体功能状态，有下列几种方法：①基础体温测定，是简便而有效的诊断方法之一。单相型基础体温说明该周期无排卵，双相型基础体温表示有排卵及黄体形成。体温上升的幅度和持续时间可提示黄体功能状态，上升幅度小于0.4-0.5℃或上升时间不到12d表示黄体功能不全及孕激素分泌不足。②宫颈粘液检查，正常月经周期中，当接近排卵期宫颈粘液分泌增多，含水量增加而变稀薄、透明，粘丝可拉长达10cm以上而不断，置粘液于载玻片上，顺一个方向涂抹，干燥后在低倍镜下可见典型的羊齿状结晶，表明体内雌激素达一定水平。排卵后，宫颈粘液变稠，不能拉成细丝；结晶变．为不典型且逐渐消失。如月经来潮前羊齿状结晶持续存在，表示该周期无排卵。③子宫内膜活体组织检查，在月经前2～3d进行诊断挂刮宫，此时子宫内膜如有正常分泌期改变；说明黄体功能正常，如子宫内膜发育落后2d以上者为黄体功能不足,如子宫内膜无分泌期改变，则提示无排卵。④激素测定，在月经周期中用放射免疫法直接测定血中雌、孕激素水平进行动态观察，结合促性腺激素水平的测定，可较确切地了解妇女是否排卵和黄体功能状态。⑤B超监测卵泡发育及排卵，在月经周期中连续进行B超检查；当最大卵泡直径>18mm，然后迅速消失或明显缩小，并见子宫直肠陷凹出现液体暗区，即可诊断有排卵。
2．输卵管通畅试验
男方经检查未发现异常，且证明女方有排卵者，可作输卵管通畅试验，宜在月经净后3～7d进行。子宫输卵管造影术，我们民权县中医院采用的是75%的泛影葡胺造影剂，经导管徐徐注入官腔内，同时在x线透视下观察子宫输卵管显形情况，并摄x线片；数分钟后重复盆腔摄片，了解造影剂是否进入盆腔。如果输卵管通畅，不但可见输卵管显影正常，而且可见造影剂散布在盆腔内。子宫输卵管造影还可协助诊断畸形子宫，子宫粘膜下肌瘤以及生殖道结核等。
3．性交后试验在连续测定基础体温1—2个周期，显示双相型曲线而证明有排卵者，可进行性交后试验，目的在于了解精予穿透宫颈粘液的性能。试验应尽可能在接近排卵期进行，因这时宫颈粘液稀薄，有利于精子通过。试验前避免性交至少3d。性交后妇女仰卧20min，争取在2—8h内进行检查。将不加润滑剂的阴道窥器放入阴道，先取后穹窿液检查有无精子，如有精子说明性交成功，然后拭净宫颈口周围的精液，用细聚乙烯管轻柔地放入颈管；并吸取粘液置载玻片上，在400倍镜下观察，如每视野有10个以上的活精子，说明精子能穿透粘液上升：每视野少于5个精子则提示受精能力差。对试验结果不良者，应核实排卵日期，并检查排卵期宫颈粘液的性状及白细胞计数(正常排卵期应无白细胞)，测定宫颈粘液pH(排卵期pH为7～8．5)。如性交后试验反复显示宫颈管内无精子，或仅出现死精子，应疑宫颈粘液中有抗精子抗体的存在。
4．内镜检查
腹腔镜检查：不孕症患者经上述各项检查如属正常，可进行腹腔镜检查以进一步了解。盆腔情况。本检查适用于：①了解卵巢状况，有无发育不全、卵巢萎缩、多囊卵巢或卵巢肿瘤等。如在基础体温上升后2-3d内进行检查，可见卵巢有新鲜黄体或表面有排卵斑，提示新近曾有排卵。②了解子宫大小和外形有无畸形。◎了解输卵管的外观包括输卵管长度，活动度和柔软度，有无伞部周围或盆腔粘连，及其与卵巢的关系。并可同时经官腔注入亚甲蓝(美蓝)液，在腹腔镜直视下观察输卵管是否畅通。④明确子宫内膜异位症的诊断，了解其范围，同时可穿刺卵巢中等大小的子宫内膜异位囊肿，抽吸囊肿液，必要时在病变处取组织送病理检查。
宫腔镜检查：可用于①检查官腔内病变如内膜息肉、粘膜下肌瘤、官腔粘连、异物残留或先天性畸形等。②在官腔镜直视下作输卵管插管，注入亚甲蓝(美蓝)液以判断输卵管是否通畅。
5．免疫学试验
精子制动试验：这是一种补体依赖的试验方法，操作简便。将不孕妇女和正常对照者的血清，各加适当稀释的精液和补体，观察两者中精子活动情况。如对照者血清中活动精子百分数与患者血清中的活动精子百分数相比>2者为阳性。
精子凝集试验。将不孕妇女和正常对照者的血清和宫颈粘液，各加同样的适量稀释精液，观察凝集情况，有凝集者为阳性。不孕取决于抗精子抗体的效价，效价≥1：32者即可引起不孕。
【鉴别诊断】
通过以上系统检查，在多数不孕妇女可以找到不孕因素，其中有的则须进一步进行鉴别诊断。
一、引起无排卵有关疾病的鉴别诊断
1．下丘脑性无排卵
可有环境改变、精神紧张、营养不良或长期服用镇静剂或避孕药等病史，引起下丘脑－垂体一卵巢轴功能失调。实验室显示血清LH、FSH及E2均处于低水平。由于患者的垂体和卵巢功能正常，且敏感性增高，故应用克罗米芬常可诱发及恢复排卵。
2．垂体瘤
垂体瘤中引起不孕以催乳素瘤为常见。催乳素瘤由催乳素细胞组成，引起患者血中催乳素增多(高催乳素血症)，抑制下丘脑GnRH的分泌，导致FSH与LH低落，影响卵巢功能而不排卵。临床上表现为闭经、溢乳与不孕。血清PRL常>100ug／L。通过蝶鞍多相断层摄影或头颅CT可确诊垂体微腺瘤。
3．多囊卵巢综合征主要的临床表现为不排卵而引起的不孕及月经失调。，绝大多数表现为继发闭经，闭经前常有月经周期稀疏或月经量过少，少数为功能失调性子宫出血。此外，可表现为雄激素分泌过多的有关症状如多毛与男性化，也可出现肥胖。约半数患者在妇科检查时可扪到双侧或单侧卵巢较正常增大，无压痛。血清LH基数增高，FSH水平正常或较低,LH／FSH比值>2，及血清睾酮增高，足以与其他无排卵者相鉴别。必要时可进行腹
腔镜检查，可见卵巢增大，表面光滑，包膜增厚，卵巢活组织检查显示有卵泡发育，但无黄体。
4．甲状腺功能亢进或减退症，肾上腺皮质功能减退或肾上腺皮质功能亢进症通过甲状腺和肾上腺皮质功能检查可作鉴别。
二、盆腔包块所致不孕的疾病的鉴别诊断
主要是子宫内膜异位症与盆腔炎性肿块之间的鉴别。前者以渐进性痛经为主要症状，月经净后疼痛逐渐缓解、消失，妇科检查可发现子宫后倾固定，子宫一侧或双侧可扪及与子宫相连的不活动囊块，子宫骶骨韧带、子宫后壁或盾陷凹区有大小不等的硬结节，触痛明显。盆腔炎性肿块患者则常有急性盆腔炎史，下腹坠胀、疼痛不仅限于月经期，当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。妇科检查可在子宫一侧或双侧扪到有压痛的包块，与周围粘连，常不易与子宫内膜异位症区别，必要时须进行腹腔镜检查。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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