不孕与心理因素
在大多数文化背景下，妊娠和做母亲意味着进入关键和理想的发展阶段，不孕症是造成巨大痛苦和不幸婚姻的原因。医学科学在研究和治疗不孕症的许多方面已经取得了巨大进展。这一进展在生殖医学领域中表现出将注意力几乎全部集中在生物学上，对心理因素却很少注意。试管婴儿等助孕技术作为科研成就，导致医生只注意完成妇女的妊娠过程，而忽视了心理方面的问题。
在过去的20年中有大量的临床观察和报道，揭示了夫妻间的情绪变化与不孕之间的相互关系。Menning指出，不孕症患者存在着复杂的生理和心理危机，心理威胁和情绪紧张。由于不孕涉及男女双方的特殊性，毫无疑问，所有的不孕夫妇在不同程度上存在着心理障碍，不同的个体有不同的反应，但或多或少都有精神紧张的经历。多表现为抑郁、孤独、气愤、自责及人格缺陷。不孕症可导致精神情绪变化，反过来精神情绪的变化又影响受孕，如不孕夫妇得不到心理治疗和不能控制自身感受和情感，则将导致不孕的恶性循环。
第一节 人类生殖与情绪紧张
一、不孕与情绪紧张相互作用的生理学
人体在生理或心理上对情绪紧张的反应，是通过增加“紧张激素”的释放，这些激素间相互调节，同时与基本的生殖激素一起，直接作用于生殖系统。
情绪紧张提高了交感神经及肾上腺能介质的活性，其结果增加了肾上腺素和去甲肾上腺素释放。持续的精神紧张增加了肾上腺素和去甲肾上腺素合成酶的活性，导致大脑和血液中肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度增高。
下丘脑-垂体-肾上腺轴受多种精神因素的影响，情绪的紧张可导致垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放。ACTH浓度的增加引起肾上腺皮质以及肥大皮质合成和释放糖皮质激素增加。下丘脑合成的糖皮质激素释放因子是促进ACTH释放的主要因素。
这些紧张激素通过以下方式相互作用：
1．糖皮质激素作用于肾上腺髓质，使肾上腺素和去甲肾上腺素的转化增加。
2．CRF，NA和A使垂体前叶ACTH分泌增加，糖皮质激素和生长激素抑制因子抑制ACTH的分泌。
3．CRF激活中枢神经系统的NA活性。
二、中枢激素对月经周期的影响
（一）儿茶酚胺类
一些研究指出，心理创伤可导致儿茶酚胺的浓度改变，NA是由中脑和脑干的细胞合成，这些细胞有着特殊形态。正常情况下尽管NA在体内具有中度活性，但从神经末梢仍能持续恒定地释放有活性的NA。NA的初始化是通过短机制包括第一酶通道——酪氨酸羟化酶在神经末梢完成。严重的情绪紧张可导致持续几天的NA长期改变，几天的精神紧张后使细胞内的酶诱导及新的蛋白合成增加，在神经末梢可发现NA分泌的改变。
正常的月经维持是靠下丘脑脉冲式分泌。儿茶酚胺在临界频率和幅度范围内的分泌可影响和调节促性腺激素释放激素（GnRH）的释放。干扰儿茶酚胺的代谢使促性腺激素分泌紊乱，结果导致排卵障碍，例如利血平可抑制排卵。
儿茶酚胺的浓度变化可干扰GnRH脉冲式释放进而影响垂体功能。排卵前期即LH峰前或同时血清中的NA浓度明显升高。在神经性厌食的患者发现血清中NA浓度升高，这可能是导致患者体内较低的促性腺激素的原因。通过动物研究发现NA刺激GnRH分泌的机制可能是随机作用或是作用于GnRH的神经轴索膜。NA引起GnRH阶段性分泌，但神经元同步释放GnRH并不受NA的调节。
γ氨基丁酸（GABA）的释放可减少GnRH的分泌，但迅速降低前神经元γ氨基丁酸浓度的同时可增加GnRH的分泌和垂体前叶LH的脉冲式分泌。
多巴胺是NA的前体物质，是下丘脑和脑垂体腺中的一种关键神经递质，中枢神经系统中多巴胺的浓度受精神因素的影响，神经末梢的GnRH和多巴胺间存在着轴突联系并相互作用，以及多巴胺有抑制GnRH分泌的作用。在神经性厌食和低促性腺激素闭经的患者，多巴胺分泌增加，阻滞多巴胺受体可使LH水平提高，由此认为LH的浓度降低是由多巴胺活性增高所致。
（二）催乳素（PRL）
慢性和急性精神紧张均可使PRL浓度增高，甚至在抑制多巴胺后PRL仍然升高（多巴胺是PRL的抑制因子）。阻滞β-肾上腺能神经可阻止精神紧张所诱发的PRL水平增高。因此紧张状态引起的儿茶酚胺浓度增加是影响生殖的又一机制。
高催乳素可通过以下三种途径引起不孕：
1．高催乳素血症的妇女体内存在着高浓度的多巴胺，抑制GnRH的释放。
2．高催乳素抑制促性腺激素分泌。
3．卵泡液内高催乳素抑制正常卵泡的甾体激素合成。
在精神紧张状态下所分泌的CRF，通过对中枢的作用而抑制LH的释放，最可能的假说是CRF的释放抑制了GnRH的分泌。
有些资料阐明了血清素在不孕症中的作用。但精神紧张不仅引起血清素（5-羟色胺）浓度的增加，还使PRL浓度增加。血清素可能通过直接抑制GnRH的分泌而起作用。
（三）内啡肽
内啡肽是一组在下丘脑和垂体内合成的多肽，在其它的中枢神经部位和自主神经系统以及其它组织如卵巢、胃肠道和肺组织均有合成。1964年首次发现β-脂蛋白，垂体产生的鸦片碱可转化成ACTH的前体和β-脂蛋白。β-脂蛋白并无鸦片样活性，但可进一步转化为enkephalins，α-、β-、γ-endorphins和α-、β-、γ-dynorphin。精神紧张和压力可引起内源性鸦片碱浓度的增加。
β-脂蛋白的活性比上述其它鸦片碱的活性高5-10倍多。下丘脑主要产生β-endorphin及分泌少量的ACTH。β-endorphin对内环境稳定的作用是通过调节心血管和呼吸、体温的恒定、疼痛的感觉及感觉模式。β-endorphins影响正常月经周期的激素以及每秒β-endorphin的分泌又受性激素的调节。补充雌二醇后opiod的分泌增加，在使用雌孕激素替代疗法后甚至达到更高水平。endorphin释放增加引起LH水平降低，LH浓度的降低是由于下丘脑GnRH受抑制的结果。β-endorphins和dynorphins是影响GnRH分泌最有效的鸦片碱，通过直接影响GnRH的释放和提高NA的浓度调节GnRH的分泌。
总之，心理的伤害导致中枢的儿茶酚胺和endophines的浓度升高，其结果使排卵障碍。
（四）降黑素
降黑素由松果体所分泌，该激素在多个方面影响生殖过程，尤其是季节的变化。在一天中白天的降黑素分泌最少，黄昏时交感中枢神经系统开始活动并释放NA到松果体的实质细胞，因此开始降黑素的合成与释放。夜间降黑素的释放可由较强的光线抑制。精神紧张犹如持续和牢固的兴奋，其结果是急剧提高降黑素的水平。
持续增加降黑素的分泌可引起闭经，LH的脉冲频率发生改变。然而这种影响需约50天才得以证实。降黑素的作用部位和机制仍然不清楚。事实上降黑素的分泌和抗促性腺激素之间存在着负相关，在人类或许很少考虑这点。然而许多研究表明，降黑素在中枢神经系统的效应不是抑制垂体对GnRH的反应，就是抑制GnRH的脉冲式释放。排卵前的卵泡液中显示降黑素的浓度增加，可直接调节卵巢激素的合成。
降黑素的作用方式为：①抑制GnRH的分泌；②抑制垂体对GnRH的反应；③干扰卵巢内甾体激素的合成。
三、女性生殖器官的自主神经分布
盆腔内脏含有丰富的自主神经-交感相副交感神经，情绪紧张可以通过自主神经的调节而影响生殖过程。卵巢内的自主神经末梢伸入血管周围的间隙并围绕卵泡。因此，自主神经控制着卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡生长的大小及排卵。所有卵巢内的分泌池都含有β-肾上腺能受体，受体的活性影响卵泡的发育和激素的分泌。β-肾上腺能受体接受肾上腺素和皮质类固醇的降调节，受LH和PRL的升调节。输卵管壶腹部与峡部连接部、输卵管与子宫交界处均有丰富的交感神经末梢。自主神经兴奋性的改变可影响卵子在输卵管内的运输，子宫的自主神经兴奋性的变化可影响受精卵的种植率。
第二节 不孕症患者心理与对策
几乎所有的不孕症患者或多或少都承受着不同程度的心理压力，每个患者均有不同的经历和反应。然而大多数不孕症患者在经受一段时期的情感压抑后，则趋向同一模式。患者情绪的变化频繁而又强烈，不孕可引起情感波动，情绪变化又导致受孕更难，从而形成不孕的恶性循环。
一、不孕症患者心理变化
（一）早期焦虑
许多人在婚后数月内妊娠失败并不会有什么烦恼，当觉察到她们的配偶表示出疑问时，才逐渐意识到自已的生殖系统可能存在异常。首先是女性就医，此时其配偶并没有充分理解妻子的担忧，通常男性表现出冷淡及莫不关心的态度，这就使女性更加怀疑自己的生育能力。有些夫妇在寻求医疗诊治之前，已经承受了多年的焦虑。
（二）意外或惊讶
不孕夫妇的真正烦恼是看到周围的朋友们已开始了无忧无虑的家庭生活，事实上他们很难接受不孕的现状，对自己的生育问题持否定态度，对医师的诊断感到意外和震惊，认为不孕症不可能发生在自己身上。社会趋向于把生育能力看着是天赋的、能被控制的行为，直到渴望要孩子时，对患有不孕症的可能缺乏心理上的准备。接着的反应是否认不孕症的现状。然而由此形成的烦恼和不安却不断增加，担心继续就医后会受到更大打击。其它最初常见的感情反应是受挫折、耻辱感和失落感，这些感情常发生在那些相信一旦停止避孕就会自然妊娠却没有怀孕的夫妇身上。
（三）愤怒、犯罪和挫折感
不孕夫妇在得到可疑的临床和实验结果时，愤怒可能直接向配偶发泄。如果经过一些复杂的检查（例腹腔镜）而未得出异常的诊断结果时，其挫折感比有异常而明确了诊断的情况更大。因为经过复杂的检查而得出了疾病的诊断，将预示着在针对病因治疗后有一定的妊娠率，而检查结果“正常”将意味着仍需继续其它的检查，所以当腹腔镜检查结果正常时患者更具挫折感。愤怒多产生于自责的犯罪感之中，对情感的压抑超过了自身的耐受，当看到孕妇或小孩时，情感可能会失控而发怒。
（四）抑郁或烦恼
几乎所有的不孕症夫妇都有一定程度的抑郁或失望感受，并可逐渐发展至严重状态。不孕症夫妇在不孕的诊断和治疗过程中，始终摆脱不了每次月经周期的紧张和侥幸心理，担忧该周期排卵是否正常，能否受精怀孕，在月经中后期处于强烈的期待心理，一旦下次月经来潮又感到失望和懊丧。在月经的前后，特别是因某种因素使月经期延迟而加重精神抑郁。抑郁使人非常悲伤或担心，可在社会日常生活中，又表现出表情平静、无忧无虑的假象，内心却潜在着过分紧张的一种心理抑制。以上状况随着月经周期周而复始，造成不良的心理恶性循环，加重精神压力，出现神经衰弱症状，加入睡困难、失眠、易醒或早醒、厌食、便秘等身体其它功能的紊乱。为数不少的不孕夫妇还面临着家庭可能破裂的烦恼。在此种情况下，即使工作中取得成功，也不认为是值得高兴的事。由于没有孩子而感到生活中缺少一部分，没有兴趣参加社交活动，把自己封闭起来；情感不敢或不愿外露，甚至对家庭成员隐瞒病情，其原因是认为周围无思想观念、态度与之相一致的人，以致周围无亲密朋友，造成苦闷孤独；情感不能宣泄，达不到心理平衡，情绪处于压抑状态，心理得不到松弛，形成“强迫型”人格障碍。持续的抑郁可击溃自尊，在遭受波折时情感往往容易失控，是主观感受高而耐受性低的心理特征的表现。
（五）性功能紊乱
许多不孕症夫妇可能有过暂时性功能紊乱的经历，主要由于为了妊娠而将性抛至脑后，其结果是将自然的性生活变为有计划、有目的的过程，性和谐和性快感荡然无存。夫妻间性活动的唯一目的就是妊娠，双方均背上沉重的精神压力，担心每次的性交能否成功，实际上许多妇女毫无性欲，男性则过于紧张出现阳痿、早泄。不幸的是许多医师较少注意这个问题，常常劝告患者应在“正确和有效的时间”性交，以致加重了患者的精神负担。
二、不孕症与精神因素
许多患者的不孕与精神紧张同时存在。但是大多数病例的精神紧张是不孕症的结果，仅仅只有5%的不孕症是由精神因素引起的。不孕症通过多种途径引起夫妻（作为不孕症的整体）精神紧张，男性和女性对这些精神紧张刺激的反应途径则不同。
（一）夫妻
大多数的夫妻都经历过明显的孤独感，社会不可接受无子女的现象使自己封闭起来而导致真正的精神紧张。这种压抑在有宗教信仰的家庭特别明显。由于不孕夫妇长期不愿从事有父母与子女一道参加的活动，随着时间的推移，感到被社会所抛弃，以致心理状况日益恶化。
不孕夫妇经受着不可认识的、潜在的、无能生育的痛苦煎熬，承受着所有的已知痛苦的经历，如沉重打击、拒绝、愤怒、孤独和最终无能为力。
由于不孕症的问题难以理解，所以不孕夫妇得不到同情、理解和支持。人们很难理解、同情和支持那些并不存在的痛苦。因此，不孕夫妇不得不自己面对这些问题并有孤独、愤怒和烦恼存在。
在现代社会，推迟生育年龄的生活方式使许多夫妇面临着生命后30年的生育问题。在生育年龄即将结束时感叹生命生物钟的短暂，加上精神负担和负罪感，可能损害夫妻感情。对不孕夫妇的心理学调查显示，不孕夫妇在开始长期消耗性检查和治疗之前，并没有任何异于正常社会的状况，与普通人群比较并没有发现高百分比的病理心理状态。
不孕夫妇在诊治过程中必须面对医护人员的检查和回答一些隐私问题，检查和治疗本身会加重精神紧张。要求无数次的血液检查、反复听取忠告、频繁的超声检查、计划性的性生活和随其后的性交后试验（PCT），痛苦性检查内容有子宫输卵管造影（HSG）、腹腔镜、宫腔镜等等，所有这些检查需要时间并影响到生活的其它方面如工作和社会活动。
（二）男性的影响
当检查揭示出男性方面的不孕症原因时，有关一般影响和社会影响方面的情况与女性相似，但在个体方面也有特殊的地方。在我们社会的文化背景下，生育、男性化和性能力是密切相关的。传统的性行为和生育的联系似乎男性比女性更占优势。不孕的妇女趋于有失落感和无用感，而不孕的男性将倾向于有不是一个真正男人的感觉，甚至不再是一个男性。在男性不孕症中存在着一条约定俗成的戒律，即为了维护男性的自尊，永久隐瞒下去。男性患者在接受检查过程中的心理负担可能要比医生想象的要沉重得多，手淫收集精液是难堪的且又必须进行的检查，反复的PCT和精液检查明显增加其焦虑感。许多医师和试验室要求不孕夫妇的性生活要有计划性甚至节欲，以致在排卵期的性生活带有明显的精神紧张，有的因此导致性功能紊乱。常见的例子是在非排卵期的性生活正常而在排卵期则发生阳痿。最近文献报道，不孕症的男性患者发生阶段性阳痿的发生率大于60%。
在进行体外受精时，精液质量的检查是在精神紧张下评估出来的。精液质量的下降表现为精子总数、活力分级和受精指数的降低。虽然精液质量的变化是生来固有的。但多次后的精液标本的受孕指数较未改变前的精液低8倍多。
在不孕夫妇中男性因素约占50%，男性不育的治疗令人失望，只有少数方法有效，治疗无效能进一步加重不孕夫妇的无望情绪。现在许多不孕夫妇乐于接受应用供体人工授精（AID）的治疗方法，有助于改善不孕夫妇的社会生活和减轻精神负担，许多接受AID治疗的夫妇感到他们已从不孕症的困惑中解脱出来。需要说明的是男性不孕症的“治疗”实际上是直接治疗在女性身上，而不孕症的真正原因是对外隐瞒的，以致为数不少的接受AID治疗的夫妇出现明显的性生活衰退，并常有性高潮的消失。
（三）女性
女性心理性不孕是否存在还是个问题，以致许多研究的结果则大相径庭。另一方面临床观察不孕妇女有情绪紧张存在。
应用供体人工授精的不孕妇女，精神因素可导致不孕。以往有规律排卵的妇女，经过几个月的AID治疗后，超过25%的妇女仅仅由于心理因素而发生排卵障碍。
许多妇女认为不孕症的检查和治疗是他们生活中的最大压力，影响到生活的各个方面。这些痛苦的感受不是在以往的生活经历中所能认识的。许多妇女感到为了获得妊娠而被控制，精力不能聚在长期的目标上。不孕症的检查和治（医疗的忠告、血液检查、计划性生活）可导致失控，多数患者认为这是对不孕症的最大打击。不孕夫妇显露出精神紧张的一个方面，通常表现为抑郁症、焦虑和孤独。
（四）试管婴儿（IVF-ET）
夫妇经过多年的检查、治疗、手术和长期等待以后，最后接受IVF的治疗。许多人不能正视没有孩子的现实，因为他们总对下一个疗程抱有成功的希望。因此，试管婴儿是不孕症病人选择的最后治疗手段。反复治疗失败后对TVF抱有很高的期望，并且认为这是治疗妊娠的最后机会。接受IVF治疗的妇女具有高度的精神紧张，IVF治疗的过程复杂，医患合作紧密，重复的检查和治疗随时都可能引起情绪的变化。在治疗的过程中，任何阶段出现的情绪过分激动、身体过度疲劳、经济负担过重的压力等都可导致IVF的失败。因此，当妊娠没有发生时 （大多数患者的结局）常使夫妇第一次真正面对不孕这一事实。特别容易产生焦虑、沮丧和敌意情绪。
（五）治疗失败的心理作用
许多夫妇经过治疗后最终认识到他们自己将不可能成为生物学上的孩子父亲，此种状态称谓“不孕症危机”，此时许多不孕夫妇承受着痛苦的感受。进行IVF的患者对失败的周期立即出现心理反应。夫妻双方在治疗周期失败后表现出显著的焦虑和抑郁症。轻、中度抑郁症在接受IVF治疗的妇女中有流行的趋势。
总之，精神紧张与不孕同时并存，有些不孕是精神因素的结果或精神因素引起不孕症。不孕夫妇承受和发觉到精神紧张，但应付却很困难。心理疏导和支持长期不孕夫妇、特别是那些经过助孕技术治疗失败的夫妇是非常必要的，心理学家和社会学家应成为不孕症治疗中的整体部分。
三、心理问题的对策
妇产科医生和不孕症夫妇的共同目的是找到不孕症的病因和制订出能生出健康孩子的治疗方案。对于不孕症，医学方面的失调在于妨碍了人的基本需要和生活的目标。心理性因素和器官的活动过程紧密相连。心理因素在减轻或加剧不孕症的病程方面似乎特别重要。心理因素可影响夫妻双方对诊断和治疗过程的适应能力。妇科医生必须避免简单地将身体和心理分开，要意识到心理和社会因素的作用。这样做可使医生帮助不孕夫妇轻松自如地渡过不孕症的检查和治疗期，并能促使他们适应诊治的结果。治疗的长期性和治疗干扰因素的多样性，加之不孕症患者又各有其个体特性，这些都赋予医患关系的特殊内涵。研究身心特点在不孕症的处理中有特殊的重要性。能理解不孕夫妇感情的妇产科医生，定能减轻患者的痛苦，同样也能减少自己的挫折。
心理因素始终伴随着不孕，且精神压力与不孕症的检查和治疗次数成明显的正相关，心理因素对不孕症的影响已是公认的一种不孕因素。对不孕夫妇的心理治疗直接关系到疾病的康复。医务人员应对不孕夫妇表示理解、同情和支持，这是不容忽视的治疗方法和前提之一。
（一）建立密切的医患关系
不孕症治疗的特殊性是通常不是直接治疗疾病的本身，而是改善和提高不孕夫妇的生育功能。在临床诊治过程中，实际上是医患之间为达到共同目的的紧密合作过程。这就要求医生在患者面前不能有优越感，仔细倾听病人的意见，理解和同情她们，与患者进行友好、和睦、深入的交谈，建立和谐、融洽的医患关系。鼓励患者独立表达，这样不仅增强了患者真实感受的表达能力，也增加了患者参与治疗的信心。
（二）夫妻同治
不孕症总是一对夫妇双方的问题，无论是其中一人还是俩人有问题。从一开始就对双方进行诊治，这对夫妇双方和医生来说都是恰当的。当夫妇一同就诊时，他们的焦虑可能少些。随着勇气的增加，他们可能会问到有关害怕和关心的问题。此时医生和不孕夫妇一起讨论他们的期望，讲解有关疾病的发生、发展经过和治疗前景，共同分担治疗方案可能对他们施加的压力，使患者在精神上得到安慰和情绪上的稳定。
（三）个例与小组治疗
分别与夫妻一方交谈，了解其身体和心理变化是十分必要的。可了解和疏导个别有难以启齿的隐私，包括诸如手淫、遗精或性自慰等形成的自责心理。允许病人秘密地去讨论有关性和婚姻方面的问题，可以消除患者对不孕症不必要的恐惧、内疚和羞耻感。指出心理障碍的症结所在，着重疏导，促使他们建立良好的心理状态。改善全身的功能状态。
虽然不孕症患者的心理问题有着不同的经历，但绝大多数的发展途径是相似的。医生可与多名不孕夫妇共同讨论有关不孕症的知识，并就专业问题回答患者的各种疑问，说明不孕症并非仅此数人，消除不平心理，鼓励患者之间相互交流各自的感受和治疗过程，减轻精神压力，帮助患者逐渐打破恶性心理循环。同时还应告诉他们作好心理准备，以便完成各项检查和治疗，以及可能的治疗失败。将不孕症放在人生中的适当位置上，面对未来的生活。
总之，心理因素在不孕症中的作用是复杂的，心理问题常与身体因素紧密联系在一起，并且也常与其他附加的作用紧密相关。不孕症的诊断可能会引起精神压力。另外，许多检查和治疗措施可带来痛苦。也有少数病人，他们的不孕症可能是心理因素引起的，但对大多数患者来说心理因素可加重不孕症，并影响病人与其配偶的情绪反应。不孕症也可能会对精神的、性的、婚姻和社会的几种调节功能产生影响。IVF过程很可能会对不孕症产生进一步的影响。
建议临床医生要结合不孕症心理方面的问题，来考虑检查和治疗计划的各个方面。获得社会的理解和支持可帮助不孕夫妇，使他们在心理状态上有最理想的适应能力。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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