输卵管性不孕
第一节 慢性输卵管炎
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的重要原因，约占1/3。病变原因以炎症为主，但非炎症病变率却在逐渐地增加，也不可忽视。
[病因]
1.炎症 因不孕前来就诊属输卵管炎病变者皆为慢性输卵管炎。其形成可由急性输卵管炎治疗不彻底或不及时而导致输卵管粘膜粘连或盆腔炎。也可以是外阴阴道上皮和（或）子宫内膜局部形成病灶而引起上行感染，形成慢性输卵管炎阻塞输卵管通道，如不全流产、残留胎盘引发炎症。个别带宫内节育器者，继发慢性输卵管炎而无急性输卵管炎临床表现，或只为亚临床感染，引起输卵管粘膜不同程度的粘连。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发，尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞部不能将排出的卵细胞吸入卵管内，与精子相遇，如化脓性阑尾炎、急性肠憩室炎及结核性腹膜炎。
致病菌有细菌、病毒、原虫、支原体，其中又以细菌感染为最多。细菌常见的有一般化脓性葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。这些病原菌多在不洁流产、不全流产、人工流产和产褥感染中发现。由性传播者以淋病双球菌传染为主，此外尚有沙眼衣原体感染。幼年或青少年期患结核性腹膜炎者，继发结核性输卵管炎，甚至结核性子宫内膜炎。结核性病变破坏性大，实行助孕技术成功率低于化脓性者。支原体、解脲脲原体是否致成不孕尚无定论，但近来报告亦与不孕有关。
输卵管炎症病原体传播形式有三种。一为沿生殖器官粘膜上行感染，淋病双球菌感染宫颈粘膜、子宫内膜和输卵管粘膜，即沿此方式进行。第二种为致病菌沿阴道上部及宫颈旁腹膜后淋巴系统向输卵管延伸，所以感染部位在输卵管卵巢表面开始，这种传播方式见于流产后、产褥期及放置宫内节育器的感染。第三种为血行播散，由感染灶经血行感染腹膜，然后感染输卵管，如结核性输卵管炎。
2.子宫内膜异位症 盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带，使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使成熟卵不能被摄入输卵管内。子宫内膜也可移位至输卵管内而影响受精。
[病理> 由于输卵管病变不孕来就诊者皆为慢性输卵管炎，有以下病理变化：
1.慢性间质性输卵管炎 系由于急性或亚急性输卵管炎治疗不彻底或未治疗迁延所致，为临床上较多见的一种慢性输卵管炎。输卵管壁因炎症淋巴细胞浸润，组织产生相应的纤维化而增粗，粘膜皱襞显著减少甚至消失。输卵管僵直或蜷曲，常与卵巢或阔韧带后叶形成不同程度的粘连。管腔全长，间断阻塞或仅伞端阻塞，伞端多内翻闭锁呈杵状指样。个别管腔变细，但尚通畅。
显微镜下输卵管各层尤其是粘膜层有广泛淋巴细胞和浆细胞浸润，上皮细胞增生肥大，未分化细胞增多，但无异形性或分裂相。粘膜皱襞呈纤维化粘连，融合阻塞管腔。慢性炎症多次复发者上述改变加重且面广。
2.峡部结节性输卵管炎 特点为输卵管峡部肌层肥厚，系输卵管粘膜腺上皮局部浸润管壁肌层所致。Novak认为这种变化系慢性输卵管炎残留的后果。
（1）大体观：输卵管峡部呈黄色或棕色坚实结节，大小约1-2cm直径，浆膜光滑，切面可见几个憩室状结构。
（2）镜下：在管壁肌层散布输卵管上皮所形成的腺腔，腔外肌纤维增生肥大，有少量淋巴细胞浸润。输卵管管腔往往被分割成几个管道，严重的管腔完全闭锁，与输卵管子宫内膜异位症鉴别在于后者必须有内膜间质存在。
3.输卵管积水 多数学者认为，其发生系由于慢性输卵管炎伞端粘连，由于毒性较低的细菌上行感染，使管腔渗出物逐渐积留于输卵管腔内而形成。也有人认为系由慢性输卵管积脓，而脓性物被吸收后残留液体形成输卵管积水。输卵管积水多呈长茄状，远端较大。因输卵管壶腹部管壁肌层薄弱而峡部肌层坚厚，故液体多积留在壶腹部形成一个直径多为5-10cm或更大些的囊腔，小的可只见输卵管变粗，内含积液。
输卵管积水的管壁外表光滑，壁薄而透明。管内液体清亮，管腔呈单房或多房，而以单房多见。管壁一般与周围器官无粘连或仅有少量微薄粘连。
镜下积水上皮细胞呈扁平或低柱状，大的积水上皮呈内皮细胞形态。管壁无炎症细胞浸润。多房型者管腔被许多小梁分割成许多小房，而小梁是由邻近的粘膜皱襞相互粘连融合而成。输卵管积水偶尔可见积液由宫腔阵发性排出，称为阵发外溢性输卵管积水。
4.慢性输卵管积脓 输卵管积脓可以表现为急性，也可以表现为慢性。慢性输卵管积脓易有反复急性发作。脓为粘稠脓液。管壁呈纤维组织增厚。粘膜表面呈灰白色，光滑或颗粒状，皱襞萎缩或消失。管壁与周围器官牢固粘连，也可形成输卵管卵巢脓肿而使两个相邻的壁消失。
镜下管壁中有淋巴细胞、嗜中性细胞及浆细胞浸润。与周围器官粘连的浆膜有乳头状增生或腺样增生，偶可形成沙粒体。细胞相互融合成为巨细胞。出现异形时应考虑有无恶变。慢性输卵管炎多为双侧性病变，且两侧病情近似，或一侧偏重；也可只有一侧病变，如继发于急性阑尾炎后者。
[临床表现]
1.病史和症状 可有或无急性盆腔炎史、阑尾炎史。急性淋病性输卵管炎所致腹痛，常伴有急性尿道炎史，即尿痛、尿频、尿急等。流产后和产褥后所致者，详问流产后及分娩后的情况。婚外性生活史不易获得，可根据情况或从职业上推断。月经可以正常也可失调。腰骶部隐痛同样也无特异性。
2.妇科检查 腹部触诊，如有触痛，注意其部位、程度，一般慢性输卵管炎多无腹部压痛。腹部包块可与B超检查相联系作出判断。外阴检查注意前庭大腺有无增大，外阴有无赘生物，尿道口及其旁腺有无炎症表现。按摩前阴道壁有无脓液流出，流出液立即做革兰氏染色检查，应特别注意有无细胞内双球菌及做细菌培养。宫颈视诊、双合诊，除注意子宫外，更要注意双侧附件有无肿大、压痛等详细情况，以便初步了解附件有无明显损害，并在有条件者做盆腔B超检查。查不到附件有异常体征者应视为无输卵管通畅检查的禁忌证。
第二节 结核性输卵管炎
[发病率]慢性输卵管炎中约5%-10%为结核性输卵管炎。患肺结核的妇女中2%-8%同时有生殖器官结核。输卵管结核为妇女生殖器官结核最多受累的部位，占90%-100%，子宫内膜结核占50%-60%，卵巢结核占20%-30%，宫颈结核占5%-15%，外阴、阴道结核占1%。
[发病机制] 生殖器官结核为继发感染，其原发病灶大多数系由结核杆菌经呼吸道侵入肺部而形成，然后经过长短不定的时期而感染输卵管，出现症状时间则难以肯定，可以在1年之内，也可以在数年之内，甚至从未被患者发觉，直到因不孕就医而被证实或疑诊为输卵管结核。
女性生殖道结核多发生在青春期和青年期，这时期开始内分泌活动和相应的生理活动，这样会增加机体对结核杆菌的易感性。如周围有感染源、生活条件差、自身抵抗力较低，则易罹患结核病。所以在原发性不孕中，输卵管梗阻者应考虑结核病损。生殖器官结核还可在产后妇女机体抵抗力差时入侵致病菌或原有结核病而恢复活动。此外，还可在围绝经期妇女或绝经后期感染或激活。这与不孕的治疗无关。
[传播途径] 妇女生殖器官结核绝大多数系继发于自体其它部位的结核病灶，而主要来源于肺结核和腹膜结核。输卵管结核传播途径有三种：
1.血行传播 原发病灶多在肺部，经血循环传播到输卵管，侵及间质和（或）内膜。肺部感染则由上呼吸道侵入肺部。这是生殖器官结核的主要传播途径。
2.淋巴系统传播 肺部感染流向附近的淋巴结，然后经淋巴管逆行传播至输卵管。结核性肠炎和结核性肠系膜淋巴结炎，可继而传播至输卵管。
3.直接蔓延 由结核性腹膜炎直接侵及输卵管浆膜后，视病情发展而渐向间质和内膜蔓延。同样，肠道结核和肠系膜淋巴结结核除经淋巴系统外，也可经其表面病灶蔓延至输卵管。Dellepiance对956例生殖器官结核经过临床观察、化验、X线和腹腔镜检查认为，血行传播为59.2%，淋巴传播为40.6%，原发性感染为0.2%。
直接感染者尚可来自男性附睾结核，感染部位为外阴和阴道。外阴结核性溃疡发生率极低。感染来源还可来自宫颈结核或子宫内膜结核。
［病理］输卵管为生殖器官结核主要累及器官，且必为双侧性。
1.结核性输卵管间质炎 比较多见，由血行传播而来。结核菌首先感染肌层或粘膜下层，然后向粘膜及浆膜层发展而使输卵管稍增大，管壁增厚。表面可呈现多数粟粒样结节病变与周围发生粘连，使手术分离十分困难。少数可波及卵巢。
2.结核性输卵管内膜炎 输卵管内膜首先受结核菌感染，粘膜被破坏形成干酪样坏死和粘连。病变侵犯远端为主，伞端粘膜肿胀，外翻呈漏斗状，可不闭锁。其表面无粘连，整个输卵管可长得比较大。如发生继发性感染，管内容物可变为脓性。
3.结核性输卵管周围炎 常为结核性腹膜炎的一部分。输卵管浆膜表面散布有黄白色粟粒状小结节，可与周围器官广泛粘连，系结核性输卵管炎的表面特征，为结核性盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎的一部分。表浅病变继续发展可深入到管壁间质和粘膜组织。
临床上慢性结核性输卵管炎比较多见，病变进展较缓慢，输卵管粗大僵直，管腔可变狭窄或梗阻。伞端须状粘膜可粘成一片，留有小孔或完全闭塞。急性、亚急性结核性输卵管炎病程伴有浆液性渗出物，呈草黄色，分布在整个腹腔或形成局限型包裹性积液而酷似卵巢囊肿，其壁为粘连的肠管、大网膜、子宫、卵巢和输卵管。病程可由急性期转为慢性期。
输卵管结核感染可经输卵管间质部浸润宫腔而形成子宫内膜结核，而宫角部首先受累，因此怀疑结核性输卵管炎者取子宫两角组织，阳性发现多于其它部位的子宫内膜。结核性输卵管炎下行感染子宫以内膜为主，严重者可侵蚀到肌层。在治疗后的结核病变，虽然子宫内膜已经找不出病灶，但其体外受精一胚胎的移植成功率低于其它原因所致的输卵管梗阻。这可能是子宫内膜下病变经抗结核治疗后而纤维化，影响了胚胎着床。
[临床表现]
1.病史和症状 凡原发性不孕因输卵管梗阻者均应仔细询问在青春期和青年期有无患过急性腹痛，当时有无去医院就诊，诊断和治疗经过，以后有无反复。部分病人可能提供有价值的病史而有助于目前的诊断。家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病或其它结核病者。家庭拮据者易患各种疾病，故原发不孕即使无结核病史仍有可能是结核性病变。
（1）全身症状：不少罹患结核性输卵管炎者因不孕就诊时无任何症状，亚临床型可有疲劳、盗汗、低热、食欲差，常未引起病人的注意。
（2）月经改变：月经正常或有周期紊乱，月经量过多或过少，甚至闭经。故无结核性输卵管炎的特异改变。绝经后结核病累及子宫腔者可有绝经后子宫出血，应做子宫内膜病理组织学检查以明确出血的原因。有一点值得注意的是，有的患者月经期均有发热，有时甚至高达39℃，但不用任何治疗，月经过后体温自行下降至正常。这种异常可视为生殖器官结核的表现之一。经抗结核治疗后，月经期不再发烧可确诊为生殖器官结核。
（3）下腹疼痛：少数病人有轻度的下腹坠胀感和（或）腰骶部轻微疼痛，无特异性，即使输卵管结核积脓或腹腔积脓也不一定有疼痛、体温升高等炎性症状，故称寒性脓肿。但当继发化脓性细菌感染时则出现炎症表现。
（4）白带增多：为妇科常见症状，当输卵管结核下行感染子宫内膜，甚至结核性宫颈炎时，则分泌物呈脓性或脓血性，只有经宫颈病变病理组织的仔细检查方能明确病变性质，应注意与宫颈癌相鉴别。
2.体检 例行常规全身查体，胸部和腹部X线摄片以了解有无慢性结核病灶，包括胸膜炎、腹和盆腔有无钙化病灶。腹部检查有无揉面感，包块可为囊性、半实质性或实质性，有无压痛，边界是否清楚。腹部扣诊有无移动性浊音或局限性包块浊音。
双合诊注意外阴、阴道和宫颈，有无溃疡和触及出血的病变，子宫的大小和活动度。附件区有无包块，大小和活动度，压痛及质地。如包块位置偏后应做肛诊和三合诊。结核性内生殖器官病变严重者可形成冰冻骨盆，双合诊和三合诊检查时子宫固定，宫旁因纤维化而致宫旁组织增厚。如仅触及胀大的输卵管应注意其大小，有无压痛，双侧是否一样，有无积液样改变。
3.B超检查 进一步检查有无包块，并判断其性质，囊型、实质、半实质、数目等。证实或补充体检的不足并了解子宫大小，内膜线平整否。
4.X线诊断。
5.宫腔镜检查和选择性插管检查。
6.腹腔镜联合宫腔注射染液检查。
7.病理组织学检查 宫颈病理组织学检查、子宫内膜病理检查的取材应注意子宫的两侧角，宫颈触血应做活检，阳性者可确定病变的性质。
第三节 输卵管通畅性的检查
输卵管为卵子受精、受精卵的早期发育提供了良好的微环境，而其协调蠕动、纤毛摆动及输卵管液流动则在精子输送、卵子摄取、受精卵送入宫腔等过程中起重要作用；因此，结构和功能正常的输卵管是正常妊娠的必备条件。许多因素可影响输卵管的结构和功能，而致不孕。因此准确评价输卵管的结构和功能是诊治女性不孕的重要环节。传统的输卵管通气、通液试验可对输卵管是否通畅作出粗略的判断。X线下子宫输卵管造影不仅可明确输卵管阻塞的部位，还可较为直观地显示输卵管及子宫内膜的某些病变、输卵管的蠕动情况。超声下子宫输卵管造影简便、安全、准确性较高。宫腔镜下输卵管插管通液对输卵管近端阻塞的诊断确切，且具治疗作用。腹腔镜下输卵管通染液试验被看作是评价输卵管通畅性的最可靠方法。输卵管镜可直接观察输卵管管腔、内膜及取活检。宫腔镜与腹腔镜、输卵管镜与腹腔镜的联合应用更能较全面地评价输卵管的结构和功能。
一、输卵管通气试验
输卵管通气试验又称Rubin试验，通过导管向宫腔内注入气体（二氧化碳或氧气，慎用空气），根据注气压力、下腹部听诊、患者感觉及腹部透视腋下有无游离气体来判断输卵管是否通畅。其诊断的准确率仅为45.0%-50.0%，且有发生气栓的潜在危险，不宜作为输卵管通畅性检测的方法，目前已逐渐被其它方法代替。
二、输卵管通液试验
输卵管通液试验系通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入的液体量和病人的感觉，判断输卵管是否通畅。由于操作简便、无需特殊设备、费用低，目前应用较广泛。
[器械]窥器、宫颈钳、探针、长镊子、注射器及子宫导管（多用锥形导管，详见HSG）。
[常用液体] 生理盐水或抗生素溶液（庆大霉素8万单位，地塞米松5mg，透明质酸酶1500单位，注射用水20-50ml），可加0.25%的普鲁卡因2ml以减少输卵管痉挛，但需术前作过敏试验。
[术前准备]
1.病人月经干净3-7天，禁性生活。
2.可于术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，以减少输卵管痉挛。
3.病人排空膀胱。
4.双合诊查清子宫位置、大小及双侧附件情况。
[操作步骤]
1.体位 取膀胱截石位。
2.消毒 常规外阴、阴道消毒，放置窥器。
3.探宫腔 以宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，探针沿宫腔方向探宫腔。
4.放置子宫导管 详见HSG，通液时多用锥形导管，实际上气囊导管为佳。
5.注液 将注射器接在子宫导管末端，先将导管内注满液体，继之缓慢注入液体20-50ml。注意：推注液体阻力大小（可接在压力计上测压），经宫颈液体回流与否，病人下腹是否疼痛。
[判断标准]
1.输卵管通畅 注液体无阻力，或开始有一定的阻力，后阻力消失，无液体回流，病人无腹痛。
2.输卵管通而不畅 注液体有阻力，或开始有较大阻力，后阻力仍存在但变小，有少量液体回流，病人感轻微腹痛。
3.输卵管阻塞 注液体阻力大，注液不足8-10ml即不能再推注液体，液体回流多，病人腹痛明显。
[应用及评价] 输卵管通液试验方法简便，无需特殊设备，无明显副作用，费用低廉，注入含抗生素和溶解纤维的药液，还有治疗作用，可多次重复操作，是目前最常用、应用最广泛的输卵管检查方法。但判断输卵管通畅性的准确率为84.2%-85％左文莉等的研究表明，通液试验报告通而不畅，腹腔镜下通染液试验多数至少有一侧输卵管通畅。刘韶平等对通液试验报告为“通畅”的40例患者，在通液术前和术后1小时内行阴道B超检查，发现其中10%的患者盆腔内液体在伞端周围形成包裹性液体池，提示此部分病人虽输卵管管腔通畅，但盆腔内有粘连。通液试验也不能判定输卵管阻塞的侧别、确切部位，更不能观察子宫及输卵管的内部情况，宜作为评价输卵管通畅性的初筛方法。
三、X线下子宫输卵管造影
X线下子宫输卵管造影（x-ray HSG）通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔显影情况判断结果。可提供宫颈管、宫腔大小、形状和子宫轮廓的情况，在无输卵管近端阻塞或痉挛时，可显示输卵管的长度、直径、形状及伞端折叠情况，HSG不但可明确输卵管是否通畅及阻塞部位，还可对输卵管的内部结构作出诊断。选择性输卵管造影术的损伤小，可对输卵管阻塞（尤其是近端阻塞）作出正确诊断，且具治疗作用。
（一）常用的经宫颈子宫输卵管造影
[设备及器械]
1.X线放射诊断仪。
2.子宫导管 用于HSG的导管种类较多，概括分为三类：锥形导管、气囊导管和吸杯导管。
（1）锥形导管：传统的锥形导管（Jarcho导管）为金属制硬导管，管径4mm，距顶端1cm处有一锥形硬橡胶或金属塞子，以使宫颈口密闭。Margolin将9F Foley导管连接在尼龙导管末端，该尼龙导管透X光，长26cm，末端3cm为橡树果壳状，用以密闭宫颈口，配有金属芯以增强顶端硬度，利于插入狭窄的宫颈，附有小塑料套，可将宫颈钳和导管连为一体，而使操作更简便，并增强密闭效果。该导管为一次性使用，其顶端柔软不易损伤子宫，无金属结构或宫内气囊，影像更清晰。但价格昂贵，国内无生产。
（2）气囊导管：包括两种，即Foley导管和子宫双腔管，均为橡胶、硅橡胶或聚乙烯制成的双腔管，长26-40cm，末端有侧孔，距顶端1cm处有一气囊，容积2-3ml，可充水或充气。用于HSG的Foley导管多选用8-1OF。Yoder和Pfister将Colby调节器和双向活塞连接Foley导管和注射器，可防止造影剂逆流。近年生产的一次性的Foley导管，含半韧性导丝，更易插入宫颈口。子宫双腔管是仿造Foley导管生产，专用于HSG的双腔管，国外称“H/S”导管（仿Yoderd等改造的Foley导管），具防逆流装置，国内谓“子宫输卵管造影双腔管”。Sholkoff等报道了一种改良的气囊导管，聚氯乙烯制，可在水蒸气上加工弯成一定曲度后保持其形状，管径6.8F，有一个端孔，距顶端1cm处有一能充气至2.2ml的气囊，并与一个顶端光滑的导管引入器配套。气囊导管放置简便，插管失败率低，几乎无创伤，导管放置成功后，可将窥器及宫颈钳撤除再注入造影剂，造影时病人体位较舒适，且可在妇科门诊插好后，病人带管去放射科，但气囊影响对子宫下段和宫颈管的观察，个别宫颈弯曲或纤维硬变，通液时气囊被挤出而插管失败。
（3）吸杯导管：放置锥形导管和气囊导管均需使用宫颈钳，一方面可致病人疼痛，及有致输卵管痉挛的缺点，吸杯导管则克服了此不足。初期的吸杯导管（Malmstrom吸杯导管）主要由导管和吸杯两部分组成，导管为金属或硬质塑料制，顶端包以不同大小的锥形或橡树果壳状橡胶塞，吸杯位于锥体的底部，塑料或铝制，有三种规格（直径不同），以适应不同大小的宫颈，底部引出一细管以抽吸负压，使吸杯牢固地吸附于宫颈上，固定宫颈，且密闭效果好，并可将前倾或后倾的子宫拉直。目前国内外多用Cook公司生产的Thurmond等改良吸杯导管，吸杯高2.5cm，固定在长25cm的外套管上，中央导管直径5mm，顶端直径2.5mm（为橡树果壳状）可在套管内滑动，配有金属芯。三种规格的吸杯直径分别是：25mm（小）、30mm（中）、35mm（大），放置更方便，密闭效果更好。吸杯导管密闭效果好，不影响子宫下段及宫颈管的观察，顶端非金属制，损伤小，不易穿孔，但不适于宫颈过小及肥大者，且导管昂贵，操作亦较复杂。
3.窥器及其他 同输卵管通液试验。
[造影剂] 目前，国内外子宫输卵管造影均用含碘造影剂，分为油溶性和水溶性两大类，二者各有利弊。
1.油剂 优点：①密度高，粘膜涂染均匀，摄片效果良好，可随时观察；②有滑润及松解轻度粘连的作用；③过敏少，刺激性小。缺点：①摄片时间长，需24小时后再摄第二片；②在腹腔停留时间长，分解出来的脂肪酸会刺激组织，形成肉芽肿、粘连等，特别是有静脉回流者；亦可在输卵管狭窄部形成异物肉芽肿，使管腔完全阻塞。重者可在肺部形成散在的小肉芽肿，但较少见；③油栓，若造影时子宫或输卵管内有创面，距月经期过短，注射压力过大，操作损伤或原有溃疡性病变（结核），碘油可进入血管内，量少无症状，量多则碘油可进入肺、心、肾，而致呼吸困难、胸痛、紫绀，引起刺激性咳嗽或术后血尿，重者休克、死亡。国内常用40%碘油，国外用Lipodidoluf。
2.水剂 优点：①检查时间短，注入造影剂15分钟后即可摄第二片。②可通过较狭窄的输卵管；③被组织吸收快。缺点：①子宫输卵管边缘部分显影不好，细微病变不易观察；②有的患者在注药时有刺激性疼痛。国内常用60%泛影钠、76%泛影葡胺、40%碘吡啦啥，国外用endografin。
近年对子宫输卵管造影剂的研究主要集中在水溶性造影剂的应用。Winfield等认为，影响影像质量的主要因素不是造影剂粘度，而是含碘量。近几年，非离子型造影剂丙二酰胺二聚体（iotrolan）、碘苯六醇（iohexol）等，用于子宫输卵管造影，影像对比度高，能更清楚地证实输卵管的通畅性和腹腔弥散的情况，且患者耐受性较好，仅有轻微不适，无局部刺激，过敏反应发生率亦低，副作用极小。但价格昂贵，难以普遍应用。
[造影前准备］
1.病人月经干净3-7天，禁性生活。
2.可于术前半小时肌内注射阿托品0.5mg，以减少输卵管痉挛。
3.病人排空膀胱。
4.询问是否有碘过敏史。造影前半小时作碘过敏试验，一般作皮肤划痕试验，将2.5%碘酊涂布于前臂屈面，直径约2-3cm，在其上作划痕，20分钟后观察有无红肿反应。也可做眼结膜试验或静脉试验。结膜试验（结膜滴注法）：于一侧眼球结膜滴注造影剂，15分钟后观察结膜是否充血、红肿，与未滴药侧对照，如出现则为阳性。静脉试验（静脉注射法）：30%同批号造影剂1ml静脉注射，15分钟后若无反应则为阴性，如出现荨麻疹、喷嚏、胸闷、口内金属味、喉头水肿等，均为阳性。
5.便秘者可于术前日服缓泻剂，使子宫保持正常位置，避免出现外压假像。
[操作步骤]
1.体位 同输卵管通液试验，采用气囊导管时，病人可取平卧位。病人腹中线对准台面中心线，注意病人头足方位，辨明腹部左右，将铅字“左”“右”放于病人腹部相应部位。
2.消毒 同输卵管通液试验。
3.探宫腔 同输卵管通液试验。
4.放置子宫导管 使用的导管类型不同，放置方法略有差异。
（1）锥形导管：将锥形导管的顶端沿宫腔方向放入，锥形塞紧塞于宫颈口。
（2）气囊导管：用长镊子夹持气囊导管的前段（气囊下方2-3cm），将导管顶端送入宫腔，至气囊越过宫颈内口或使气囊位于宫颈管内。助手将注射器接于双腔管的气囊腔，缓慢注气（液）2-3ml。轻轻下拉导管，使气囊紧塞宫颈内口。取出窥器和宫颈钳。
（3）吸杯导管：放置时不需宫颈钳。先将中央导管顶部插入宫颈外口，然后向前推进外套管，使吸杯紧扣于宫颈，于细管末端接以无菌空针，抽吸负压，使吸杯牢固地吸附于宫颈上，拔出金属芯。
5.造影 先透视观察盆腔内有无异常阴影，然后将吸有造影剂的注射器接于子宫导管的末端，透视下缓慢注入造影剂，子宫输卵管充盈时摄第一片。水剂10-15分钟后，油剂24小时后摄第二片。
[结果判断]
1.输卵管通畅 输卵管在解剖上虽分为四部分，但造影时，起始的间质部后开张的伞部显影多半不清，正位片显示子宫两侧输卵管细的狭部及稍宽的壶腹部，两条细管像细虫一样弯曲在子宫两旁，由上向外下走行，造影剂先充盈狭部，后充盈壶腹部，然后进入盆腔扩散。第二片无子宫输卵管影，盆腔内显示散在的云雾状造影剂影。
2.输卵管阻塞 输卵管不显影为角部阻塞；只显影一段为狭部阻塞；显影至远端，但造影剂清楚成片，第二片造影剂点片状仍清楚，为伞部阻塞。盆腔内无造影剂影。
3.输卵管部分通畅 少量造影剂进入盆腔，第二片见输卵管内及盆腔内均有造影剂影，表示输卵管部分阻塞或狭窄，或输卵管伞部与腹部部分粘连。
4.输卵管积水 输卵管远端扩张呈长形囊状，造影剂呈珠状积聚于输卵管内，第二片盆腔内仍无造影剂影。
5.输卵管与周围组织粘连 造影剂自流入粘连间隙呈花蕾状，提示输卵管伞与周围组织有粘连。或造影剂从输卵管流出后，积聚于输卵管周围呈囊状而不弥散。
6.输卵管结核 HSG影像表现多样：①管腔闭锁，呈棍棒状，末端略粗大，见于狭部闭锁；②管腔狭窄，末端呈香肠状及囊袋状，见于壶腹部及伞部闭锁、积水；③多发性狭窄，呈串珠状；④输卵管走行僵直，有的可见钙化点；⑤输卵管管壁出现灌注缺陷；⑥输卵管与周围组织粘连。
7.输卵管发育异常 可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室、双输卵管开口等。
[注意事项]
1.避免气泡进入宫腔，造成充盈缺损而误诊。抽入造影剂后，注射器内应排尽空气。采用锥形导管时，应将造影剂充盈导管，导管头端向上，排出管内空气；采用气囊导管时，在接含造影剂的注射器前，先抽吸导管内的空气；采用吸杯导管时，管芯拨出后立即接以含造影剂的注射器。
2.使用锥形导管时，应尽量上推导管，使锥形塞紧贴宫颈，同时向下牵引宫颈，以期良好的密闭效果。若采用气囊导管，气囊内注液体比注气体容易控制，气囊充盈后，应适当向下牵引导管，使气囊与宫颈紧贴。
3.用金属导管时，不可插入过深，以免造成损伤或子宫穿孔。
4.注射造影剂宜缓慢，压力不可过大，若输卵管不显影而阻力又大，应停止推注，5分钟后（或肌肉注射阿托品0.5mg，但有人认为此法效果不肯定），再继续缓慢推注，再次出现上述征象，则停止操作，摄片。以减少因子宫角部痉挛而致的假性阻塞，或暴力致输卵管粘膜及输卵管破裂。气囊导管在气囊充气或充液时亦应缓慢。阿托品、亚硝酸异戊酯、二氢麦角胺、安定、硝酸甘油及胰高血糖素对防治子宫角部痉挛均有一定的作用。
5.在透视下见造影剂进入血管，或患者频发呛咳，应立即停止注射并取出导管，扶患者坐起或站立，严密观察。
6.如不在透视下观察造影情况，较小子宫注入3-4ml，中等大子宫5-7ml，较大子宫7-8ml，立即摄第一片。不论造影剂注入多少，只要有阻力，则停止注入并摄第一片观察。应尽量避免非透视下造影。
7.造影后病人禁性生活及盆浴半月，以免感染。必要时预防性给予抗生素。
8.诊断子宫角部阻塞宜谨慎，选择性输卵管插管造影可明确诊断。
[副作用、并发症及其预防和处理]
1.碘过敏反应 造影中病人出现头晕、红斑、呕吐、呼吸困难、血压下降、休克及惊厥等症状，应立即停止操作，紧急加压给氧、抗过敏、升压等治疗，惊厥者可给予硫喷妥钠。造影前必须做碘过敏试验，过敏体质者尤应慎重。
2.油栓及静脉回流 发生率较低。前者多发生于油剂，后者多见于水剂。重在预防，严格造影指征及操作时间，不可距月经期过短，谨慎操作，避免损伤子宫内膜及注药压力过大、速度过快。一旦发生，立即停止操作，对症处理。
3.腹膜碘油小囊肿或肉芽肿 严格造影指征，注入碘油量不宜过多。
4.输卵管破裂 注药压力过大或输卵管本身有病变（如结核性溃疡），轻者仅少许出血，患者感轻微腹痛，可给抗生素观察；重者如同输卵管妊娠破裂。严格指征、谨慎操作可避免。
5.感染 可致盆腔炎、腹膜炎，因无菌操作不当，或原有输卵管炎经激惹而急性发作。发生率为2%，必须抗感染治疗。严格指征及无菌操作规程可避免。
6.腹痛 80%的病人出现不同程度的腹痛，可能由数种原因所致，如：原有痛经、腹膜化学性刺激、子宫角部痉挛等，更多见于输卵管阻塞者。Owens等于造影前给患者口服Fenoprofen（苯氧基氢化阿托酸）600mg，可减轻甚至消除腹痛，Varpula认为，前列腺素拮抗剂对防止术后疼痛可能有效。
7.辐射 人们对HSG时患者卵巢受到的辐射剂量非常关切，因高能电离辐射可引起DNA损伤，染色体畸变，导致遗传基因突变。HSG检查时卵巢接受的辐射剂量与放射技术设备、摄片次数、透视时间及输卵管与胶片的距离有关，放射线对生殖细胞的损害具累积效应，因此，应尽量缩短操作时间及次数。但亦不必过虑，目前临床所用的X线放射诊断仪，基本上都是低辐射并经滤过的放射线，人体接受的照射剂量较低（约在0.20-50.00Gy），较安全，研究发现受孕前接受1.0Gy（100rad）的X线照射，未造成胚胎损害。Kushner等采用扫描光束数字X线成像设备行HSG，每次卵巢所受到的高能电离辐射平均剂量仅为0.07Gy，大大低于常规HSG（平均剂量为36.57Gy）。
（二）选择性输卵管造影
1.子宫导管下选择性输卵管插管造影
2.宫腔镜下选择性输卵管插管造影
（三）应用及评价
自1910年Rindfleish以亚硝酸铋糊为造影剂，首次进行子宫输卵管造影以来，因其简便、迅速、费用低廉、诊断较明确，且由于X线透视、摄影技术的普遍开展和进步，以及造影器械和造影剂的不断改进、更新，诊断准确率提高，副作用降低，广泛用于妇产科临床，一直被认为是输卵管功能检测的重要方法。文献报道，HSG与腹腔镜检查评价输卵管通畅性的符合率为46%-90%，可能与病种选择、两种检查相隔的时间、检查技术及对检查结果的解释不同有关。杨丹等对128例不孕病人252条输卵管，进行了HSG与腹腔镜下通染液试验（简称镜下通液）的自身对照研究，二者的符合率为88.10%（222/252），不符合率为11.9%（30/252）。不符合的30条输卵管中，18条HSG示不通畅，而镜下通液通畅，可能是因为HSG时输卵管痉挛、推注碘油压力不足及子宫内膜增生阻塞输卵管入口而妨碍碘油通过，而镜下通液可直视下加压通液，起到疏通输卵管的作用，常可纠正HSG的假阳性结果；6条HSG通畅，镜下通液不通畅，主要是盆腔粘连，输卵管未完全暴露，镜检未见卵管伞端美蓝液流出，误认为卵管不通；6条二者判定阻塞的部位不同。HSG在大多数研究对象中，可提供输卵管内部结构、输卵管是否通畅，尤其是在判断输卵管梗阻部位方面，优于镜下通液，该研究中有61条（24.21%）输卵管，因盆腔粘连镜下通液不能确定梗阻部位。因此，HSG能较准确的判断输卵管的通畅性，在提供输卵管内部结构及确定阻塞部位方面，优于镜下通液，但在明确盆腔内疾病及粘连方面，不及镜下通液。二者联合应用，可使诊断准确、全面，因HSG具有潜在的治疗作用，应在HSG后半年至1年行腹腔镜检。此外，选择性输卵管插管造影亦可减少HSG的假阳性，对于HSG示一侧输卵管阻塞及近端阻塞者，可先考虑行选择性输卵管造影。我国目前尚未普及腹腔镜检查，X线下子宫输卵管造影仍是评价输卵管通畅性的重要方法，尚不能被其它方法所取代。
四、子宫输卵管超声检查
子宫输卵管超声检查（HSUG）简便、无创、图像清晰，80年代初，超声下输卵管通畅试验一经提出，就受到妇产科学着的广泛关注；80年代末90年代初，超声诊断造影剂的开发、应用，以及彩色多普勒超声诊断仪（CDI）的推广，使超声下评价输卵管通畅性的准确性大大提高，实践证明超声下子宫输卵管造影操作简便、无创、副作用少、准确性较高；阴道超声以其清晰的盆腔扫描效果、被检查者不需充盈膀胱等特点，倍受妇产科医师的青睐，且许多生殖中心均用其作为不孕妇女的常规检查，监测卵泡发育及取卵；因此，阴道超声彩色多普勒子宫输卵管造影更具优越性；而超声选择性输卵管插管造影及疏通术、腔内超声等则为子宫、输卵管的检查，开辟了更广阔的前景。
（一）输卵管超声通畅试验（SSG）
超声诊断仪下进行输卵管通畅试验，同时观察所注入的液体在子宫、输卵管及子宫直肠窝的影像。
[常用设备和器械]
1.超声诊断仪。
2.窥器、子宫导管 同X线下子宫输卵管造影（多选用气囊导管）。
3.常用液体 同输卵管通液试验。
[术前准备] 同输卵管通液试验。
[操作步骤]
1.体位 取膀胱截石位。
2.消毒 常规外阴、阴道消毒，放置窥器。
3.探宫腔 以宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，探针沿宫腔方向探宫腔。
4.放置子宫导管 同X线下子宫输卵管造影。
5.超声扫描 显示子宫、两侧附件区和子宫直肠窝声像，注意寻找暴露两侧子宫角最佳切面。
6.注液及观察 缓慢注入液体（20-30ml），观察宫腔情况，注意两子宫角都是否有液体流出，子宫直肠窝液体量是否增加。
[结果判断] 以B型超声为例：
1.输卵管通畅 推药无阻力，无倒流，超声下官腔无明显扩张，子宫角部见液体溢出，子宫直肠窝液体量增加，病人无腹部胀痛等不适。
2.输卵管不通 推药阻力大，液体很难注入，最多可注入4-5ml，超声下见宫腔明显扩张，子宫角部无液体溢出，子宫直肠窝无液体或液体量无增加，病人腹部胀痛难忍。
3.输卵管通而不畅 推药有阻力，稍用力可将液体注入，超声下见宫腔扩张，子宫角部液体溢出，子宫指肠窝液体量略有增加，病人轻微腹部胀痛。
（二）子宫输卵管超声造影（HyCoSy）
又称子宫输卵管声学造影，系在超声检查下注入超声诊断造影剂（声学造影剂），观察其在子宫、输卵管及子宫直肠窝的影像。由于生理盐水等为低回声介质，超声下不能直接观察其在输卵管内的流动情况，只能由直肠窝的液体间接推断输卵管是否通畅，不易确定输卵管梗阻的侧别。超声造影剂具有增强回声的效果，可观察其在子宫输卵管内的流动情况，以确定输卵管阻塞的侧别及部位。
[设备及器械] 同输卵管通液试验。
[常用超声诊断造影剂]
1.氧泡制剂 ①双氧水：双氧水本身为消毒剂，在体内可产生分子氧，而形成许多微小气泡，超声下表现为回声增强，达到造影的目的。常用浓度为1.5%-3％。②超声晶氧（CPP）：由母体药物及“前药”组成的高纯度晶胞，注入宫腔后产生分子氧微泡，为超声造影专用，安全、可靠，且具消炎作用。常用浓度为1-2mg/ml（CPP20mg+生理盐水15-20ml）。
2.半乳糖制剂 半乳糖单糖微粒悬液（SHU 454/Echovist）、单乳糖微粒悬液（SHU 508A/Levovist）和99.9%半乳糖与0.1%的棕榈酸组成的白色颗粒（SH/TA-508/Schering）。利用其产生的含半乳糖的微小气泡，达到造影的目的。后者为前者的换代产品，造影效果更好。常用浓度为200mg/ml（SHU 454或SHU 508A或SH/TA5082.5+注射用水10.9ml）。
3.二氧化碳微泡制剂 ①人白蛋白混合微气泡与肝素化盐水混合可产生二氧化碳微泡。常用浓度为20%（Albunex0.5-9ml+肝素化盐水1-2ml）。②1%盐酸（或25%冰醋酸）1-2ml+5%碳酸氢钠8ml。
［术前准备］ 同输卵管通液试验。
［操作步骤］
1.体位 取膀胱截石位。
2.消毒 常规外阴、阴道消毒，放置窥器。
3.先缓慢注入生理盐水或林格液5-10ml，以使宫腔充盈，观察子宫内膜、子宫病理改变及子宫畸形，寻找暴露子宫角部的最佳切面，继之注入造影剂10-20ml，边注入边观察子宫角部气泡的溢出情况，并顺气泡流动方向追踪观察至输卵管伞及子宫直肠窝，观察气泡流动及积聚情况。观察一侧输卵管断面恒定的气流图像至少10秒钟。
［结果判断］ 以B型超声为例：
1.输卵管通畅 注入造影剂后气泡回声自宫角流向伞端，并可追踪观察到伞端有气泡溢出。子宫直肠窝见液体及气泡。
2.输卵管阻塞 输卵管管腔内无微气泡回声流动，并可见气泡回声积聚在阻塞部位（宫腔内出现反流），伞端无气泡溢出。子宫直肠窝无液体及气泡。
3.输卵管通而不畅 输卵管内气流流动缓慢或仅有细小气流通过。子宫直肠窝见少量液体及气泡。
［注意事项］
1.注入宫腔的液体温度最好保持在37℃，以减少输卵管痉挛。
2.注入液体速度宜缓慢，若发生输卵管痉挛（推注阻力过大，病人疼痛难忍），应暂停推注，等待3-5分钟往往可恢复，再继续注液体。
3.子宫过度后倾、左偏、右偏均会影响输卵管显影，术前纠正子宫位置，可取得较满意的效果，采用腹部探头时应避免膀胱过度充盈。
4.掌握造影剂的浓度及用量，浓度过高，用量过大，则气泡产生过多，回声对比差，且副作用可能增多；而过少则显影差。
5.使用高帧频的超声诊断仪，可获得更好的效果。
6.术后病人应禁性生活及盆浴半月，酌情预防性使用抗生素。
7.谨慎诊断一侧输卵管梗阻。
［副作用］
1.SH/TA508的副作用有一过性恶心、全身发热、痛痒，无需处理，下腹痛多轻微、短暂，剧烈的下腹痛往往提示双侧输卵管梗阻。
2.采用超声晶氧（CCP）时，部分病例有短时下腹疼痛、坠胀、便感。
3.使用双氧水时，部分病人有轻微下腹痛、头痛、心慌、恶心，可自然消失。
4.Albunex无明显副作用。
（三）超声下选择性输卵管插管造影
80年代末90年代初，Hughes等、Lisses和Sydow及Janson等先后报道了超声下选择性输卵管插管造影及疏通术，适于一侧输卵管不通及超声输卵管通液或造影诊断不明者。准确性接近于X线选择性输卵管插管造影及疏通术。但应用时间尚短，目前仍处于研究阶段。
（四）子宫输卵管腔内超声检查
腔内超声仪器探头极小（探头直径3.5F和5F），经插管导入中空器官，可观察到器官表面以下的病变。Sohn等在宫腔镜和腹腔镜检查或剖腹时，将腔内超声仪用于输卵管的检查（探头经宫颈送入输卵管），15例中9例探头可至输卵管最远端，详细检查输卵管壁，同时可观察输卵管的运动功能，并可清楚显示输卵管痉挛。Hurst BS等将腔内超声探头经腹腔镜的脐部导管（管径10mm）导入盆腔，观察子宫及附件，可诊断输卵管伞病变及评价输卵管扩张的程度。目前尚处于研究阶段。
（五）不同超声检查方法在HSUG中的应用
用于妇产科超声诊断的仪器较多，有A型、B型及D型等，A型仪器已被淘汰，目前普遍使用的多为B型，而D型多与B型结合在一起，可对血流（液流）进行采样分析，在HUSG中具有特殊意义。所有的超声诊断仪均配有腹部探头及（或）阴道探头。
1.B型超声诊断仪
2.D型超声诊断仪 用于HSUG时，又称多普勒或彩色多普勒子宫输卵管造影（D or CD HSG），无论注入造影剂与否（用生理盐水或林格液，但使用声学造影剂可提高多普勒信号15-20倍）。注入输卵管内的液流，具有与血流相似的性质，故可产生多普勒效应而被检测。由于在B超检查的基础上，又有多普勒信号追踪，进一步提高了诊断的准确性。造影时，在B超扫描找到子宫输卵管部后，换以多普勒或彩色多普勒扫描，将对低速液流的敏感性调至最大，噪音调至最小，确定输卵管近端，观察该部液流至少10秒钟，继而观察子宫直肠窝的液流及液体积聚情况。彩色多普勒以色彩分辨液体的流向，具有明显的优越性，一般朝向探头的液流定为红色，背离探头的液流定为蓝色，静止状态为黑色，慢流为暗色，快流为明亮色，单一红色或蓝色表示流向一致的层流，为正常图像，出现红、蓝以外的色彩表示流向不一致的乱流，为狭窄图像，红、蓝色混杂表示流向相反的反流。
3.不同超声探头检查
（1）经腹部探头检查：病人需充盈膀胱，且信号经膀胱、腹壁衰减，图像不甚清晰。
（2）经阴道探头检查：又称经阴道子宫输卵管超声检查（TV-HSUG），病人不必充盈膀胱，探头距盆腔器官较近，不受腹部脏器的干扰，且频率多较腹部探头高，故图像更清晰。TV-HSUG方式必须使用气囊导管。阴道探头需浸泡消毒，或罩以无菌专用乳胶套或阴茎套。
4.Sion试验（Sion Test）采用阴道B超，以生理盐水加空气进行通液，因含小气泡，显影较好。如结果为阳性，可进一步进行Sion步骤（Sion procedure）即术前肌注阿托品0.1mg，口服安定5mg，完成Sion试验后，继续注入约300ml无菌生理盐水（若双侧输卵管阻塞，注入液体反流，则以2%利多卡因局部浸润麻醉后，用18号穿刺针经腹注入无菌生理盐水350ml），使子宫和附件浸于液体中，再次进行全面的盆腔扫描，浸于液体中的正常输卵管表现为，自子宫角侧后向附件区和子宫直肠窝的长1cm的管状回声，由于生理盐水充满盆腔，可清楚显示输卵管蠕动、输卵管伞、附件周围的各种粘连、薄膜、增厚及不同厚度的中隔，所有病人均预防性应用抗生素。
Sion试验时一侧或双侧输卵管未显示水流征（加压注射微小气泡引起的湍流）时，应行Sion步骤，Sion步骤可显示输卵管伞内部粘连及其周围粘连（常规腹腔镜检时很容易忽视），并可发现附件区和子宫直肠窝的包裹性积液，以阴道探头或另一只手经腹推动盆腔器官，出现“滑动征”（子宫附件整体运动），明显提示盆腔粘连或卵巢和输卵管受限于周围组织。
（六）应用及评价
1984年Richman及1986年Randolph先后应用腹部超声评价输卵管通畅性，效果优于普通输卵管通液试验。随后HUSCG的报道不断增多。Friberg和Joergensen的研究表明，经阴道子宫输卵管超声通畅试验与腹腔镜或开腹检查结果的完全一致为50%，不一致为22%，部分一致为28%。Sion步骤可提高诊断准确率，但操作复杂，且需麻醉。1989年Deichert等首先利用声学造影剂SHU454/Echovist，进行经阴道子宫输卵管超声造影（TV-HyCoSy），以HSG及腹腔镜检查结果为判断标准，TV-HyCoSy检测右侧输卵管的敏感性为88%，左侧为90%，特异性均为100%，阳性预测值均为1.0；阴性预测值右侧为0.53，左侧0.54。罗丽兰等用双氧水行HyCoSy，结果与之相似。Battaglia等以生理盐水行经阴道彩色多普勒造影、HSG及腹腔镜下通液试验的自身对照研究（60例），TV-CD HSG和HSG相比，敏感性分别为58%、73%，特异性为83%、91%，阳性预测值为58%、73%，阴性预测值为67%、74%，二者的诊断符合率为93%，与镜下通液诊断符合率无显著差别，分别为86%和93%，认为在评价输卵管通畅性方面，TV-CD HSG与HSG的准确性至少相同，且前者更为安全（无碘过敏及暴露于放射线之虑）。研究未发现HSUG术中、术后的严重并发症。TV-HUSG的检查时间一般在3.5-10分钟，疑难病例约需15分钟，造影剂的用量为10-40ml。并可在造影前基础扫描时对子宫和附件作出超声诊断。但HUSG对单侧输卵管梗阻的诊断准确率较低（检出10例，仅3例与镜下通液符合），可能是生理盐水使管腔内压迅速升高而更易致间质部痉挛，此时等待3-5分钟再注液体观察，以及再次HUSG、降低注液体速度、减少液体注入量及使用高密度回声介质（声学造影剂），均可减少输卵管痉挛而降低误诊率。此外，HSUG不能观察输卵管的内部结构，不能明确输卵管阻塞的确切部位，亦不易获得满意的图片，因超声摄影不易把握显示输卵管的时机、不能显示动态过程，录像可弥补此不足。Perters、Stern、Volpi及Yarali等的研究亦得出了相似的结论。大野洋介等和Volpi等发现左侧输卵管显示率低于右侧，认为与解剖特点有关，左侧输卵管受肠管的影响较多。HSUG应用时间尚短，术者需具一定的妇科超声检查经验，彩色多普勒尚未普及，声学造影剂较昂贵，因此，除碘过敏者外，目前尚不能取代，HSG而广泛应用。
五、内镜检查
内镜使医师的眼和手得以延伸，借助各种内镜，可直接观察体腔（腹腔镜-腹腔）、中空器官内部（宫腔镜-子宫腔）及管腔（输卵管镜-输卵管），并可同时进行多种手术操作。随着现代科学技术，尤其是光学技术的高速发展，内镜器械不断更新，操作技术不断成熟，应用越来越广泛，在临床诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
（一）腹腔镜检查
腹腔镜检查在不孕症的诊治中占越来越重要的地位，国外许多生殖中心将腹腔镜检查列为不孕诊断中的常规步骤。腹腔镜下通染液试验是在腹腔镜直视下，经可通液的举宫器或双腔导管注入染液，观察染液在输卵管内的流动及伞端的溢出情况，是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”。
［腹腔镜下通染液试验的判断标准］
1.通畅 注液5-7ml，即刻见输卵管伞部有染液涌出，输卵管无局部膨大。
2.不畅 注液5-10ml，有轻度阻力，输卵管先膨大、屈曲，再见伞部有染液滴出（需注意伞部狭窄）。
3.阻塞 推液阻力很大，注入5ml很困难，伞部无染液溢出，若输卵管无充盈迹象，可见宫角部胀满显蓝色，为近端阻塞；壶腹部胀大，伞部粘连，则为远端阻塞。
［腹腔镜下通染液试验的特点］
1.直视下观察子宫、输卵管的病变及性质，了解输卵管或卵巢周围粘连的范围及程度，卵巢与输卵管伞端的关系，以推测是否影响输卵管蠕动及卵子的摄入。
2.可全面观察盆腔器官，了解有无盆腔粘连、炎性包块、结核、子宫内膜异位症、肿瘤或畸形等，且可取活检，以了解病理性质及卵巢功能。
3.直接观察染液在输卵管内的流动情况，了解输卵管是否通畅，明确阻塞部位。
4.遇一侧不通时，可压迫通侧，从而增加双侧通的机会。
5.可同时作纠正不育的简单手术，如：分离粘连、囊肿穿刺、电灼内膜异位病灶等。
6.不能了解宫腔及输卵管腔的情况，腹腔镜下输卵管造影、宫腔镜及输卵管镜可弥补。
7.技术操作要求较高，需全麻或局麻，病人痛苦较大，可能发生的并发症较多且较重，如麻醉的并发症及脏器损伤等，所需费用较高，国内尚未普遍开展。
（二）宫腔镜检查
宫腔镜下可直接检视子宫腔内的生理与病理变化，直视下定位取内膜活检，进行宫腔内治疗和手术。宫腔镜下可观察输卵管开口的形状，周围内膜是否正常（有无息肉等），选择性输卵管口插管通液及造影诊断的准确性较高，更具治疗作用，尤其是近年软镜的开发、应用，多不需扩宫口，操作更方便，在不孕症的诊治中具有重要意义。
1.宫腔镜下选择性输卵管插管通液术
［操作步骤］全面检视宫腔后，将宫腔镜对准一侧输卵管开口，直视下插入输卵管导管0.2-1cm（平均0.5cm），然后注入10-20ml指示液（含庆大霉素、氢化可的松或地塞米松、透明质酸酶备1支，酚红或美蓝少许），根据注液阻力、指示液回流情况判断输卵管是否通畅。同法进行对侧输卵管通液。B超下引导进行上述操作，可直接观察子宫直肠窝有无积液及变化情况，诊断更为准确（参见B超下通液）。
［判断标准］
（1）输卵管通畅：注入指示液顺利无阻力、无回逆。或开始有阻力，有回逆，加压（最大推注压力为40-80kPa）后，阻力消失，无回逆。
（2）输卵管梗阻：注入指示液阻力大，加压至40-80kPa，亦不能注入，指示液全部回流入官腔。
（3）输卵管通而不畅：注入指示液有一定阻力，部分指示液回流。
2.宫腔镜下选择性输卵管插管造影 在选择性输卵管插管通液术的基础上，将76％泛影葡胺注入输卵管，在X线荧光屏下观察输卵管造影情况，并摄片。
（三）输卵管镜检查
输卵管镜能直视整条输卵管内膜情况，并可在直视下插管通液、取出管腔内的栓子、取活检及分离粘连等，使输卵管性不孕的诊治得到了显著改观。进入途径有二：经伞端输卵管镜检查和经阴道输卵管镜检查。经阴道输卵管镜检查优于经伞端者，其最主要的优点在于，对输卵管性不孕的病人，在决定首选显微手术还是IVF前，对输卵管的病变作出非侵袭性的评价，而对原因不明性不孕症则具诊断和治疗的双重作用。经阴道输卵管镜检与显微外科手术相比，损伤小，耗费少，且更方便，可在门诊进行。但应用时间尚短，有待更多的研究和经验总结。
宫腔镜和腹腔镜及输卵管镜和宫腔镜、腹腔镜的联合应用，可弥补各自的不足，使诊断更全面、准确，且腹腔镜下监视进行宫腔镜、输卵管镜的手术，更为安全。
六、放射性核素子宫输卵管造影
放射性核素子宫输卵管造影（RNHSG）是核医学发展的结果，它为研究输卵管的功能开辟了新的途径，其特点是利用示踪剂优越的理化性质，通过宫腔内注入或阴道滴注，模拟精子在内生殖道的移动，从而显示输卵管的通畅度及其生理条件下的输送功能。
[示踪剂]RNHSG常用示踪剂为99m锝（99mTc）标记。阴道滴注法用99mTc-人血清白蛋白，宫腔灌注法用99mTc-硫胶体。
［方法］
1.阴道滴注法 在增生晚期进行。
（1）病人取膀胱截石位，放置窥器，暴露宫颈。
（2）用带钝针头的注射器将1ml示踪剂注在宫颈前唇粘膜表面，让其自然下流，或注入阴道后穹窿。
（3）将不吸水的塞子塞入阴道，取出窥器。
（4）病人步行去核医学中心，15-30分钟后进行扫描。
（5）病人仰卧于照相机探头下，于5，10，20，30，45，60min行静态显像，必要时行2h，3h及4h延迟显像。
2.宫腔灌注法 在经期后3、4天进行。
（1）同HSG步骤，多选用气囊导管。
（2）病人仰卧于γ照相机探头下将1ml示踪剂经导管注入宫腔，再缓慢注入盐水5-7ml，推注时连续动态显像（5-10s/帧）5分钟，然后每5-10分钟显像一次至1小时，或见示踪剂在腹腔内弥散为止。必要时可延迟至2小时或嘱病人起立步行数分钟后重复显像。
［结果判断］
1.输卵管通畅 宫腔灌注法示踪剂很快显示输卵管全长，15-30秒自伞端入盆腔，很快在盆、腹腔内扩散。阴道滴注法则较慢，约需2小时示踪剂才能进入盆腔，以3小时为限。
2.输卵管阻塞 输卵管不显影，1-3小时盆腔内仍无示踪剂显影（单侧病变时示踪剂可有由对侧播散到患侧的可能，动态观察和调整体位有助于鉴别）。
［应用及评价］ 1981年Iturralde和Venter认为滑石粉和石棉与某些卵巢癌有关，在研究其侵犯卵巢的途径时，发现以99m锝（99mTc）标记的人血白蛋白小球（HAM）可自发地自阴道转移至腹腔和卵巢，输卵管阻塞、纤维化及（或）失去运动功能时，转移则中断，γ-照相可记录上述影像，指出该技术可用于评价输卵管功能。1985年McCalley等的前瞻性研究表明以HSG为对照，RNHSG评价输卵管通畅的敏感性为92%，特异性为93%，输卵管梗阻的敏感性为93%，特异性为92%，总有效率为94%。人血白蛋白微粒直径为10-35μm，平均20μm，与人精子大小相近（头直径8μm，长40μm），阴道滴注可逼真地模拟生理条件下精子转运，以评价输卵管的运输功能。Brundin等应用RNHSG检查输卵管的运输功能，对72例不孕妇女在排卵前三天至排卵日将99mTc注入子宫内口，进行放射性核素扫描，发现双侧输卵管运输功能良好42例，不良22例，微粒不能达宫腔或全部漏回阴道9例。Barrada等以低剂量放射活性物质7.4-11.1MBq（0.2-0.3mCi）进行子宫输卵管闪烁摄影，研究了32例不孕妇女60条输卵管，49条中15条与HSG结果一致，24条中9条与腹腔镜检查结果一致。RNHSG操作简单、易行，卵巢所受到的放射量低于HSG，但耗费时间较长，需多次显像。有核医学检查条件者，可作为对原因不明不孕病人了解输卵管运输功能的补充手段。
七、开腹探查
不孕妇女在进行开腹手术时，均应常规检查输卵管，并同时进行输卵管通液试验，可经子宫导管注入染液，直视下观察输卵管内染液的流动情况，判断标准同腹腔镜下通染液。遇粘连等异常需进行简单的手术治疗，如分离粘连等。
禁忌证：①内外生殖器官急性炎症或慢性盆腔炎急性、亚急性发作；②滴虫性或真菌性等STD阴道炎；③重度宫颈糜烂、脓性分泌物多者及疑宫颈癌者；④月经期或子宫出血者；⑤有严重全身疾病，如严重的心、肺疾病患者；⑥疑为妊娠者。
检查时间宜在月经干净3-7天，经期长者应适当提前，以免增生较厚的子宫内膜阻塞输卵管开口，造成假梗阻。输卵管通液试验简便、易行，不需特殊仪器，副作用少，但准确性低，只可作为初筛方法，适于不孕时间较短者，有条件者可以输卵管超声通畅试验代替。X线子宫输卵管造影，仪器普及广泛，技术方法成熟，准确性较高，费用低廉，虽具一定副作用（过敏及放射辐射等），但仍较安全，目前仍是输卵管检查的重要方法，通液试验异常及长期不孕者，需行此项检查。子宫输卵管超声造影，尤其是彩色多普勒造影，准确性较高，安全，副作用较少，但应用时间尚短，仪器未广泛普及，需超声检查经验，造影剂较昂贵，除碘过敏者，目前尚难代替X线子宫输卵管造影。选择性输卵管插管造影（X线下或超声下）及宫腔镜下选择性输卵管通液和造影，降低了输卵管近端阻塞的误诊率，并具疏通作用，适于HSG及HUSG提示输卵管近端阻塞者及一侧输卵管梗阻者。排卵前放射性核素子宫输卵管显影，可评价输卵管的运输功能，但较费时，且需核医学条件，对原因不明不孕者可选用。腹腔镜镜下通染液试验具有确诊意义，但属有创性检查，且费用较昂贵，适于长期不孕者选择输卵管显微外科手术或助孕术。输卵管镜，尤其是经阴道输卵管镜的出现，使输卵管性不孕的诊治有了显著改观，但受仪器、技术的限制，目前尚难普遍开展。总结输卵管性不孕的检查步骤。
第四节 输卵管性不孕症的处理
一、明确阻塞部位
HSG显示输卵管间质部阻塞（IFTO）约占HSG的10%-20%，应用输卵管疏通术为治疗输卵管阻塞较好的方法之一，因为创伤小，无需麻醉，不需住院，费用较少，且有一定致孕效果，尤其对输卵管近端阻塞者，值得推广应用。
通过病史、临床检查和HSG，部分通过宫腔镜、腹腔镜检查，了解输卵管阻塞为化脓性炎性粘连、结核性、子宫内膜异位症，抑或各种输卵管绝育术后者。少部分系由于输卵管近端无形物质阻塞或输卵管痉挛所致的假阳性。张开帝等（1995年）报道33例不孕患者输卵管近端闭塞的病理检查，证实非特异性炎症改变占70.59%，输卵管子宫内膜异位症占9.88%，管腔纤维闭塞占7.84%，结节性输卵管炎占5.88%，输卵管结核占3.92%，输卵管未见病变者占1.96%。病史中有人工流产史者10例，放置宫内节育器者4例，盆腔炎史者5例，异位妊娠史者1例。全部病人术前系经HSG/腹腔镜检查。Sulak（1987年）在18例经HSG及腹腔镜下输卵管有色液通畅检查诊断为输卵管近端阻塞而实行近端输卵管标本组织病理学检查，结果显示3例（16.66%）输卵管完全正常，8例（44.44%）输卵管通畅，但有组织学炎性改变，7例（38.88%）管腔纤维性完全阻塞，输卵管基本通畅3例和阻塞3例的管腔中发现有无形物质，HE染色显示有钙化2例，MASSON染色为早期纤维化，管壁有纤维化或炎性细胞浸润；盆腔粘连3例，3例有单侧粘连；输卵管外形正常，这些无形物质与管壁无粘连。有报道经HSG后妊娠率达13%-55%（Maathuis，Horbach，Pauerstein），经插管术后有一定比例的妊娠率发生。
二、输卵管阻塞矫治术
术前，夫妇皆行详细的不孕检查，确认系输卵管近端阻塞，其远端术前未能确定者也可考虑实行，凡无妊娠禁忌证及无生殖道急性、亚急性炎症者可实行，一般在月经后3-5天。
（一）经宫腔通液术
患者排空膀胱，取膀胱截石术位，常规消毒外阴、阴道，宫颈两旁备注入2%利多常因液4-5ml，然后插入带气囊的F10 Foley管，将气囊注入4-5m1气体，使气囊占据宫腔大部分，阻塞宫颈内口。用10-20ml针管抽生理盐水10-20ml内含庆大霉素8万单位，透明质酸酶150-250单位，经双腔管另一管缓慢注入宫腔内，期望上述液体能经子宫输卵管口进入输卵管，隔天注入一次，5次为一个疗程。如果注入液体的阻力越来越小，表示管腔阻塞部分逐渐被冲开，两个疗程后行HSG，观察输卵管通畅情况。如毫无改进，则应停用注液治疗。如有很大进步，或一侧、两侧通畅，再继续两个疗程。本方法仅限于在排卵期前进行，可避免受精后通液，同时分泌期子宫内膜增厚，通液时有造成子宫内膜异位之可能。
这是一种简单易行的输卵管通液，为疏通输卵管轻度粘连的方法。设备简单，操作容易，可在任何医院实行，但其效果尚无科学统计。
（二）经宫颈输卵管导管疏通术
1966年Corfman和Taylor报道应用一金属导管进行选择性输卵管造影术（SSG），继后引发经宫颈输卵管诊断、治疗输卵管阻塞的众多研究，诸如在宫颈输卵管导管和导丝的制作、材料的改进等，使输卵管导管术在研究输卵管的生理）病理、诊断、治疗等方面，开扩了新的内容。 80年代中期以来，对HSG显示输卵管近端阻塞者，选用经宫颈输卵管疏通术，概括而言，本法为在X线透视下、B超下、手感下或宫腔镜下应用同轴系统或简单套管导管，将导管或导丝或硬膜外导管、输尿管导管，经宫颈输卵管口，插入输卵管近端“阻塞”部位，输通无形物质和轻微管腔粘连，继而通液或直接经插入的导管通液，以期恢复单侧或双侧输卵管通道，达到受孕目的。1985年Platia和Krudy报道在X线荧光屏下，应用导管疏通单侧或双侧输卵管阻塞而获孕。随即有应用输尿管导管、导丝成功疏通输卵管近端阻塞成功的报道。
1.同轴导管疏通术。
2.输卵管手感插管疏通术 使用2000型TV-GTFT管或类似管及其金属导丝，其为一长约30cm、外径为1.0mm、管腔直径为0.7mm的塑料导管，其前端约3cm长一段与导管形成一钝角曲线，角度约为140°。管远端呈小锥形钝头，以便抵住子宫输卵管开口处。不锈钢丝直径为0.4mm，导丝作用主要在于插入输卵管内起疏导作用，导管又可做为通液用。
另一导管为薄壁金属导管，外径3mm，内径约2mm，管远端也为一弯头，长为3cm，其弯度同上。管进入宫腔底后，头部向一侧滑行进入子宫角部，一般可达输卵管口，然后从管近端插入一直径约2mm的塑料管，可将塑料管经金属导管插入间质部输卵管近端，实行通液术、金属导丝疏通术及选择性输卵管造影术。连芳等应用金属导管盲插输卵管近端阻塞疏通术100例与同轴导管法比较，妊娠率分别为32.3％和31.6％。这种盲插法器械简单，经过短期试用便可掌握。我国各地在进行手感插法注入苯酚糊和苯酚胶浆绝育积累了盲插的大量经验，从而本法是可行的。
3.经宫颈气囊输卵管修复术（TBT） 1986年Confino等首先报道应用气囊管经宫颈插入输卵管内疏通输卵管近端阻塞成功，随后在16例不孕妇女中获得妊娠成功，继而批准进行气囊管及操作组织多中心研究，报告发表在1990年。在荧光屏下取截石位，消毒、铺巾、放置窥阴器，以宫颈钳牵拉宫颈前唇放入气囊管。气囊管由一组气囊管组成：①外管直径为5mm，其上附有2个（前、后）15mm长的气囊，经宫颈口插入宫腔内，注入空气膨胀前气囊，下牵气囊管使之堵塞宫颈内口，然后膨胀宫颈管内气囊，阻塞宫颈管，同时稳固前囊。经管腔注入水性X线显影剂作HSG。②中管为一直径2.5mm的弯曲导管，经第一导管内插入，在X线荧光屏透视下，使管插入宫角部，先后做两侧选择性造影术，进一步对照TBT前HSG的结果是否一致。③最内侧的管径为1mm，其上有一气囊2-3mm，管旁附有一0.6mm的软导丝尖，可起到分离粘连的作用。注射器连结一压力表，交替应用注入生理盐水或造影剂，压力为506.6kPa，观察阻塞部位是否可疏通。如阻塞部位在峡部，导丝先进入，继而膨胀气囊，使先于导丝发挥撑胀作用。整个操作过程不超过10分钟的曝光时间，故对卵巢照射不超过0.1Sv。
Confino等四个中心经用此法治疗了77例双侧输卵管近端阻塞，71例（92%）至少有1侧输卵管疏通，13例（17%）近端疏通后，远端有阻塞。术后12个月内22/64（34%）获临床妊娠。22例中，17例（77%）足月分娩，5例（23%）中4例3个月内流产，1例为输卵管妊娠。半年内未孕的25例中，17例（68%）经HSG证实输卵管仍然通畅。TBT系在门诊实行，不需全身麻醉，可代替部分体外授精或显微外科矫治术。
4.宫腔镜插管通液术 自纤维光丝和冷光源问世以来，宫腔镜已由原来直径9-10mm缩小到4-6mm，光源由热光源改为冷光源，摄影由慢速变为高速。在宫腔镜下行输卵管通液治疗是在宫腔镜输卵管插管造影结果下进行，这样对于通液的效果有明确的评价，在宫腔镜引导下将输卵管导管（输尿管导管或硬膜外麻醉导管，外径2mm，内径1.2mm）插入子宫输卵管口4-5mm，然后注入上述无菌生理盐水含庆大霉素、透明质酸酶，可确诊液体是否进入输卵管内，有无阻力及液体进入量，随后还可实行B超-HSG，证实输卵管通畅及盆腔情况。
（三）输卵管阻塞手术复通术
输卵管阻塞手术复通成功率决定于两方面：一为阻塞的病理变化，二为手术的方法与技术。输卵管破坏比较大的、范围比较广的，成功率极低。破坏虽比较严重，但范围未累及整个输卵管，尤其远端及其周围比较正常，复通成功率较大。
手术可经腹或腹腔镜实行，应根据手术者习惯、客观条件及病变性质而定。输卵管复通术在病变相同情况下，以显微手术为好，因病变部位显示更清楚，切割、缝合皆创伤小，解剖部位对合准确，疤痕小，愈合佳，恢复效果好。如实行显微外科手术，则需剖腹途径，目前不能应用腹腔镜实行。
显微外科输卵管重建手术在我国一般在硬膜外麻醉下进行。耻骨上正中切口或耻骨上约4cm处作横切口，在双目显微镜下视野放大8-16倍，用显微外科器械充分切除输卵管疤痕组织，直至见到正常输卵管内膜。用6-0至8-0无创伤尼龙缝线间断缝合粘膜下层和肌层，7-0无创伤尼龙线缝合浆膜层，皆为间断缝合，术时用肝素盐水不断冲洗创面，保持视野清晰。术后放置32%有旋糖酐70液200-300ml和盐酸异丙嗪25mg，术后还应使用抗生素。
手术方法有以下几种：
1.输卵管伞端及其周围粘连分离术 适用于HSG显示输卵管腔通畅者，而伞周围轻度粘连。手术可在腹腔镜下进行，也可经腹手术，最好用激光气化切割，以减少术后再粘连。关腹腔前可在手术野注入右旋糖酐70液或涂以防止粘连的透明质酸钠，予以抗生素治疗。
2.输卵管造口术 HSG显示输卵管伞端粘连，可考虑实行输卵管远端造口术。伞端口有再闭锁可能或丧失捕捉成熟卵功能，但如果伞端开通，管腔粘膜炎性情况改善或修复，可为TV-GIFT创造条件。
3.输卵管-子宫吻合术 适用于输卵管间质部及峡部阻塞者。邝健全等报道苯酚胶浆绝育术后需做输卵管复通术者30例。手术步骤为切断闭塞段的输卵管，剩余的输卵管为峡部远端剩余的正常输卵管，宫角部锥形切除闭锁的间质部输卵管，将移植输卵管近端的浆膜游离1.5cm一段，将近端6°、12°处剪开0.5cm一段，以扩大输卵管近端口。将一长硅胶管中部缚一不锈钢金属单环做为吻合输卵管支架，一端先放入待植入的输卵管内，将准备好的输卵管经子宫角切口送入宫腔内，用肠线将输卵管前后瓣分别缝合固定在子宫角前后壁上。子宫切缘用肠线间断缝合，输卵管游离浆膜缝合覆盖在子宫角部。另一侧输卵管同法处理，在缝合前将硅胶管经管口近端插入由伞部引出。术中止血方法为结扎子宫动脉上行支及子宫肌层注射催产素，术后7天经阴道取出支架。29例随访到的病人，术后最长时间为26个月，最短为18个月，宫内妊娠22例（76%），21人已足月分娩，1例自然流产。不同显微外科手术也达到较高的复孕率，且易于在广大医院推广。
4.输卵管端端吻合术 需要实行这种手术者多为输卵管结扎绝育术要求复孕者。王育华等自1985年以来至1992年7年中对输卵管结扎术后实行显微复通术已达328例，妊娠率高达90%以上，显示了显微外科技术在复通输卵管结扎绝育术后的高妊娠率。Diamond报道直视下输卵管重建术受孕率为34.1%；显微技术重建140例，受孕率为61.4%，成功率明显提高。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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