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激素非依赖性前列腺癌的治疗

    （一）激素非依赖(hormone independent)前列腺癌的概念
    1．经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌(androgen-independent prostate cancer，AIPC)和激素难治性前列腺癌(hormone-refractory prostate cancer，HRPC)。
    内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌。在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC)，而对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌(HRPC)。
    2．HRPC定义
    1)血清睾酮达去势水平(<50ng／ml)；
    2)间隔两周连续3次PSA升高；
    3)抗雄激素撤退治疗4周以上；
    4)二线内分泌治疗期间PSA进展；
    5)骨或软组织转移病变有进展。
    （二）疗效评估方法
    1．PSA下降≥50％保持8周与较好的预后显著相关；
    2．骨或软组织转移病灶是否有改变；
    3．临床症状的改善。
    （三）激素非依赖前列腺癌的治疗
    1．维持睾酮去势水平  持续药物去势治疗或行手术去势。
    2．二线内分泌治疗  适应于雄激素非依赖前列腺癌(ALPC)，对二线内分泌治疗仍有效的患者。
    (1)加用抗雄激素药物：对于采用单一去势(手术或药物)治疗的患者，加用抗雄激素药物，约60％～80％的患者PSA下降>50％，平均有效时间为4～6个月。
    (2)停用抗雄激素药物：对于采用联合雄激素阻断治疗的患者，推荐停用抗雄激素药物，停用4～6周后，约1／3的患者出现“抗雄激素撤除综合征”，PSA下降>50％，平均有效时间4个月。
    (3)抗雄激素药物互换：氟他胺与比卡鲁胺相替换，少数病人仍有效。
    (4)肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑，氨基苯乙哌啶酮，皮质激素(氢化可的松、强的松、地塞米松)。
    (5)低剂量的雌激素药物：雌二醇，甲地孕酮等。
    3．化学治疗  对于激素难治性前列腺癌(HRPC)目前有以下化疗方案可供选择：
    (1)以docetaxel(多烯紫杉醇)为基础的化疗方案：docetaxel 75mg／m2，每3周1次，静脉用药，加用强的松5mg，2次／日，口服，共10个周期。
    (2)以mitoxantrone(米托蒽醌)为基础的化疗方案：mitoxantrone(米托葸醌)12mg／m2，每3周一次，静脉用药，同时联合强的松治疗，可在一定程度控制疾病进展，提高生活质量，特别是减轻疼痛。
    (3)其他可选择的化疗方案有：
    estramustin(雌二醇氮芥)+vinblastine(长春花碱)
    estramustin(雌二醇氮芥)+etoposide(VPl6)
    （四）激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗
    对于有骨转移的激素非依赖前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件
(skeletal related events，SREs)的发生，提高生活质量，提高生存率。骨相关事件包括：①病理性骨折；②脊髓压迫；③为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行的放疗；④骨骼手术；⑤为了治疗骨痛而改变抗癌方案；⑥恶性肿瘤所致的高钙血症(hypercalcemia) 。
    1．双磷酸盐(zoledronic acid，唑来磷酸)  唑来磷酸是第三代双磷酸盐，具有持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间。是目前治疗和预防激素非依赖前列腺癌骨转移的首选方法。推荐剂量：唑来磷酸4mg，静脉15分钟滴注，每4周一次。为了避免药物对肾功能的损害，静脉滴注时间不少于15分钟。研究证明，唑来磷酸4mg，15分钟静脉滴注对肾功能无明显影响，与安慰剂比较无显著差异。
    2．放射治疗  体外放射治疗可改善局部和弥漫性骨痛。因前列腺癌患者发生多处骨转移的机会较高，因此体外放射治疗的范围和剂量越大，副反应越大。放射性核素在前列腺癌骨转移导致的多灶性骨痛的治疗有一定疗效。89锶和153钐是常用的放射性核素，89锶比153钐发出的β-射线能量高，但半衰期短。Ⅲ期临床研究显示单独应用89锶或153钐可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量。最常见的副反应为骨髓抑制。
    3．镇痛药物治疗  世界卫生组织(WHO)已经制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药(以预防疼痛)，按阶梯服药：从非阿片类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，还要进行适当的辅助治疗(包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等)。

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