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隐  睾

    隐睾(cryptorchidism)，也称睾丸未降或睾丸下降不全，是指睾丸未能按照正常发育过程，从腰部腹膜后下降至阴囊。其发病率在早产儿约30％，新生儿约占4％，1岁时为0．66％，成人则为0.3％。有人认为隐睾的发病率在生长发育中可继续下降，但至6个月之后，继续下降的机会明显减少。

    一、病因(etiology)

     隐睾的病因至今仍不清，可能因素如下。

    1．睾丸引带发育不良  睾丸引带的作用为引导睾丸离开腹部进入阴囊。引带的末端主要附着于阴囊底部，此为主要分支；另有部分引带附着于耻骨结节、会阴部或股内侧部，称为相应的分支。如睾丸引带发育不良影响睾丸下降，而停留在睾丸下降途中的任何部位，如停留在腹股沟管内环、腹股沟管内或外环处。

    2．腹内压作用  一些早期学者认为腹内压增高是造成睾丸离开腹部进入腹股沟管的原始动力。最典型的例证就是梅干腹综合征(Prune-belly syndrome)，即腹壁肌肉发育不全、不足或缺如，伴有双侧隐睾。

    3．重力作用  有学者曾提及直立位(即重力)可能对睾丸下降起一定作用。一些其他学者随后提出了睾丸重量有助下降的理论。然而，以胎儿宫内的常见位置，重力作用方向与睾丸下降通道恰似相反。

    4．内分泌因素  有学者认为隐睾不是先天性畸形，而是一种内分泌疾患。大量隐睾患者的血清有关性激素检测结果，揭示隐睾患者血清LH水平明显低于对照组。对隐睾患者给予HGG或LHRH治疗，有一部分的隐睾降人阴囊。然而，内分泌缺陷不能解释所见的双侧隐睾者远远少于单侧者，以两侧睾丸或精索的雄激素受体不相等也难圆其说。给予外源性激素治疗隐睾的效果也不如想象的满意。对于内分泌缺陷导致睾丸不降，其间关系尚无满意的解释，同样，对于激素治疗有效的隐睾，也无法阐明其促使睾丸下降的机制。

    二、病理(pathology)

    1．大体病理  未降入阴囊内的睾丸常有不同程度的发育不良，体积明显小于健侧，质地松软。少数睾丸缺如者，仅见精索血管残端。

    2．组织病理  ①1岁以后仍持续出现生殖母细胞；②Ad型精原细胞减少。主要表现为生殖细胞发育的障碍，其次是间质细胞数量的减少，但是，即使是双侧隐睾，仍有适量的雄激素产生，可维持男性第二性征的发育，也很少影响成年后的性行为。隐睾病理组织学改变的程度，也和隐睾所处的位置有关。位置越高，病理损害越严重，越接近阴囊部位，病理损害就越轻微。

    三、临床表现(clinical manifestation)

阴囊内无睾丸：出生时即发现一侧或双侧阴囊内无睾丸，随生长发育，未见睾丸降入阴囊。无并发症者一般无自觉症状。

    四、并发症(complication)

    1．鞘突管未闭  发生率很高。如果肠管疝入，发生嵌顿者并不少见，而且容易引起肠坏死，也可能压迫精索血管，使睾丸进一步萎缩，严重者导致睾丸梗死。

    2．隐睾扭转  未降睾丸发生扭转的概率较阴囊内睾丸高21～53倍。隐睾扭转一般表现为患侧腹股沟部疼痛性肿块。颇似腹股沟疝嵌顿，但无明显胃肠道病状。右侧腹内隐睾扭转，其症状和体征颇似急性阑尾炎，在小儿急腹症中，应予鉴别，如阴囊内有正常睾丸即可除外该侧隐睾扭转。

    3．睾丸损伤  由于隐睾处在腹股沟管内或耻骨结节附近，比较襄浅，固定。不如正

常睾丸位于阴囊内受到阴囊的缓冲保护，容易受到外力的直接损伤。

    4．隐睾恶变 隐睾恶变成睾丸肿瘤，比正常位置睾丸高18～40倍。高位隐睾，特别是腹内隐睾，其恶变发生率比低位隐睾高6倍。隐睾恶变年龄多在30岁之后，6岁以前行睾丸固定术发生恶变者，比7岁以后手术的低得多。

    五、诊断(diagnosis)

    1．病史  阴囊内无睾丸的病史。

2．体格检查注意：①消除患者紧张情绪，使腹肌松弛，后进行检查；②在冬天，房间和检查者的手必须温暖，以防止冷刺激使提睾肌收缩而将睾丸上提；③取站立位或蹲位；④检查方法：腹部挤压后，检查者左手压住内环，右手自内环到阴囊仔细扪摸，如扪及睾丸应注意其大小、硬度，并与健侧比较，然后向阴囊推移，停止检查后睾丸自行停留的位置即隐睾的位置。

单侧隐睾者可见阴囊不对称，双侧者阴囊发育较差或萎瘪。触诊时阴囊空虚无睾丸。经仔细检查，约80％隐睾可在体表扪及，最多位于腹股沟部。睾丸体积较对侧略小，不能推入阴囊，挤压睾丸，患者有胀痛感。如果能将扪及的睾丸逐渐推入阴囊内，松手之后，睾丸又缩回腹股沟部称为滑动睾丸(gliding testis)，仍应属于隐睾，如果睾丸完全停留于阴囊内称为回缩睾丸，这不属于隐睾。

    约20％的隐睾在触诊时难以扪及，但这并不意味着患侧没有睾丸。如一侧找不到睾丸，称为单睾(monorchism)或单侧睾丸缺如，发生率占隐睾的3％～5％，约1／5000。

    双侧隐睾经探查均未能发现睾丸，称无睾畸形(anorchism)，约l／2万。

    3．B超、CT、磁共振检查  适用于体检未能发现睾丸者，也只能作为参考。

    4．激素测定双侧均未们及睾丸者，应测定血清中卵泡成熟激素(FSH)、促黄体生

成激素(LH)。并做绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验，注射HCG 1 500U，隔日1次，共3次。注射前后测定血清中睾酮(T)水平，注射后如有T水平升高常提示有功能性睾丸组织存在。如果有血清FSH和LH基本水平升高，但注射HCG后无血清值改变，则提示无功能性睾丸组织存在。

    5．腹腔镜检查  近年来腹腔镜用于不能扪及隐睾的术前检查，为简单、安全和准确的方法，且适合予各年龄的患者，但有一定损伤。上述特殊检查方法虽对未扪及睾丸者的诊断均有一定的帮助，但因有一定伤害或危险性，要求有较高的技术设备条件，因此应酌情选择使用，必要时可直接手术探查。

六、鉴别诊断 (differential diagnosis)

隐睾应与下列疾病鉴别诊断：

    ①两性畸形：真两性畸形或假两性畸形均可合并隐睾，并常伴有外生殖器畸形。常需应用染色体核型检查、放射学检查、内镜检查，甚至剖膜探查和性腺活检等明确诊断。

    ②遗传、内分泌综合征：如Klinefelter综合征、Noonan综合征、Prader-Willi综合征和Kallmann综合征等。这些综合征均有较高的隐睾发生率，应注意鉴别之。

    七、治 疗(treatment)

    1．治疗目的  ①使异常位置的隐睾下降至阴囊，不但可使睾丸产生足够的雄性激素，也保护了生殖细胞的正常发育；②减少睾丸生殖上皮肿瘤的发生，既使发生也易于发现；③防止睾丸扭转和容易发生的直接损伤；④使患者获得心理上的安慰。

    2．治疗年龄  近年经实验及临床研究均已证实2岁以后生殖细胞即出现超微结构改变，并随年龄增加而进行性加重，且为不可逆性，因此，无论激素还是手术治疗的最佳年龄均应是2岁以内。

    3．内分泌治疗

    (1)绒毛膜促性腺激素：除异位睾丸、重度睾丸发育不良和伴斜疝的隐睾外，其他各种类型隐睾均可使用，但应注意的是剂量过少，因刺激不足会产生睾酮分泌不足丽无效，但剂量过大不但不良反应增大，且可因反馈机制导致睾酮水平下降而达不到治疗目的。一般认为总剂量不宜超过13 500U，可每次肌注1 000U，每周2次，连续6周，1岁以下可适当减量。疗效与隐睾类型有关，有效率为10％～50％，治愈后约10％可再回缩。用药后可出现阴茎勃起、轻度阴茎增粗和性情改变，但一般停药3周后自行消退。长期使用，特别是大剂量用药可产生性早熟，成熟前的松果体早熟，也有精曲小管损害、睾丸萎缩的报道。对治疗无效者最好改用手术治疗。

    (2)促性腺激素释放激素(LHRH)：适应症同HCG，常用喷雾鼻吸入法，每次每侧鼻腔200ug每日3次，共4周，临床疗效可达到30％～60％，效果不佳者加用HCG可取得满意效果。除个别人有性活动增加外无其他明显不良反应发生。

    4．手术治疗  对激素治疗无效者，应在1岁之后，2岁之前进行手术治疗。

(1)睾丸固定术：目前公认的内膜外固定是较理想的方法。术中必须对精索进行充分的游离，对输精管与精索血管之间结缔组织尽量避免离断，以保持其间的血管交通支，忌讳将输精管周围组织完全剥光。在固定睾丸时，切忌对睾丸本身以任何缝线做穿过牵引。经广泛游离的精索长度仍不能完成～期睾丸固定者，此时，切不可再行精索血管切断的Fowler-Stephens手术，更为明智的选择是将睾丸固定尽可能低的位置，或加用硅胶薄胞包裹已经游离的精索的睾丸，等待再行二期睾丸固定术。

(2)分期睾丸固定术或再次睾丸固定术：第一次手术时不能将睾丸固定在阴囊内，而权宜地将睾丸固定在腹股沟皮下环附近者；或第一次手术虽将睾丸固定在阴囊内，但以后睾丸又缩回到腹股沟部者，都应考虑荐次手术，将睾丸固定在阴囊内，第二次手术应在第一次手术后3年进行。

(3)Fowler-Stephens手术：又称精索动静脉切断术，或称长襻输精管法。对准备行精索血管切断者，则不宜对精索血管做广泛的游离。在精索血管最上段稍加分离之后，用无损伤血管钳暂时夹住，切开睾丸白膜做出血试验。如白膜血管不出血，或5min内出血停止，为阴性，表明睾丸血供不足，不宜行精索血管切断。如持续流出鲜血达5min以上，为阳性，表示侧支循环血供丰富，可在该处切断精索血管。将被切断的精索连同睾丸和输精管整块向下游离，不可再在精索血管与输精管之间进行任何分离，尽量保留其间的血管交通支。

如果精索侧支循环差，为了尽量减少侧枝循环的破坏，并让侧支循环的血供得到充分的代偿，在第一期手术时，只是尽可能地高位切断精索血管，而不试图对精索做任何游离。待6个月之后，二期手术游离精索。近年，通过腹腔镜对睾丸血管加以钳夹，6个月之后，再次进行切断血管并完成睾丸固定术。

    (4)睾丸移植：自体睾丸移植，随着显微外科的日益发展，20世纪60年代开始微血管吻合应用于睾丸移植的报道。有关睾丸移植在隐睾治疗中的价值，因至今总的例数不多，而且远期效果，如生育力、恶性变等，尚需较长时间的随访，故目前还难以对其作出客观的评估。

    (5)睾丸切除术：对于腹内高位隐睾经充分游离精索后，仍然不能完成一期睾丸固定，而无条件进行其他手术方法，或该侧隐睾发育极差，并无保留的实际意义者，特别是成年人隐睾，其对侧睾丸正常地位于阴囊内者，应将隐睾切除。

    (6)腹腔镜在隐睾的诊断和治疗的应用：1976年Cortesi等应用腹腔镜检查作为不能扪及睾丸的定位方法，对于不能扪及的隐睾，手术前先行腹腔镜检查，可以迅速辨明隐睾的位置从而缩短手术探查的时间。如在腹内见有输精管或血管盲端，则提示该侧睾丸缺如，从而避免了盲目的手术探查。1992年Jordam等开始以腹腔镜治疗小儿高位隐睾。随着腹腔镜技术和器械的进步，腹腔镜睾丸固定术已成治疗小儿不能扪及隐睾的选择，至今，已经积累了比较丰富的经验。

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