阴茎癌
阴茎癌(carcinoma of the penis)是指起源于阴茎上皮细胞的恶性肿瘤，以鳞状细胞癌最为多见，占阴茎恶性肿瘤的90％-97％，基底细胞癌、腺癌等罕见。阴茎癌是男生殖系统较常见的肿瘤之一。20世纪50年代曾居国内男性泌尿生殖系肿瘤发病率的首位。随着我国人民生活水平的提高及医疗卫生条件的不断改善，其发病率逐年下降。阴茎癌重在预防，发病后应尽早诊治。治疗仍以手术切除病变为主。
一、病 因 (etiology)
1．包茎包皮垢 包茎包皮垢目前被公认为阴茎癌的诱发病因。犹太民族因于婴儿出生后第8天使施行包皮环切术，结果几乎没有阴茎癌的发生。这是因为包茎或包皮过长，内藏的污垢具有强烈的致病作用。动物试验已证实人包皮垢可诱发小鼠患宫颈癌。认为包皮垢含有促进阴茎癌的致癌物质，加上慢性炎症长期刺激导致阴茎癌。虽然对包皮垢的分析研究未能证实有致癌物质存在，但临床上凡阴茎癌病例几乎均有包茎的病史，说明包茎包皮垢与阴茎g6有极其密切的关系。目前已有越来越多证据提示病毒感染对阴茎癌的发生具有重要作用。
2．阴茎癌与病毒感染 目前研究认为阴茎癌的发生与人体乳头状瘤病毒(HPV)感染有关，并在多数阴茎恋组织中发现HPV，发现HPV在阴茎良性病变，阴茎瘸的发病上有作用。对人乳头瘤病毒DNA的原位杂交研究提示，HPVl6和HPVl8感染与阴茎癌发病密切相关。
3．性病梅毒 研究发现10％-15％阴茎癌患者的血清华康反应阳性者，有治游姓病史，发病年龄较阴性者早10年。性病梅毒减低了对阴茎癌的抵抗力。
4．其他 近年有报道认为阴茎癌与烟灰有关。
二、流行病学(epidemiology)
阴茎癌在世界各地均有流行。亚、非、拉发展中国家，阴茎癌的发病率比较高，欧、美发达国家发病率比较低。我国是阴茎癌高发地区之一，建国初期北京协和医院外科病理报告阴茎癌占第一位。由于年代的变迁、经济状况和卫生条件的好转，阴茎癌在我国的发病率呈下降的趋势。目前我国城市居民中阴茎疡的年发病率已降至发达国家水平(0.5~1/10万)。
阴茎癌的流行，在民族和人种肤色之间有显著差异。犹太人几乎不发生阴茎癌，回族教徒发病率也很低，发病年龄各地区亦不尽——致。美、欧各国发病年龄较大，40岁以前发病者很少见，50-60岁为发病高峰，平均发病年龄58岁。我国发病年龄有所提前，40岁以前发病的占28.6％，41-60岁为高峰，占51.1％-65％，平均发病年龄49.1岁。
三、病理(pathology)
阴茎癌绝大部分为鳞状细胞癌，占全部阴茎恶性肿瘤的91％以上。基底细胞癌、阴茎腺癌很少见。阴茎癌几乎都发生于包皮内，发生于阴茎体部的肿瘤则多为来源于软组织的间质肿瘤。Broders根据细胞分化程度及在癌肿组织中所占的比例，将鳞状细胞癌分为四级。
I级：75％以上的分化良好的鳞状细胞，具有发育良好的细胞问桥，趋向角质细胞分化。少部分异型性细胞。可见相当大量的角化珠。浸润深度位于汗腺以上，其边缘部位可见完整的基底层，也有的区域基底层紊乱，与周围边界不清。
II级：50％以上的分化良好的鳞状细胞。角化比I级差。肿瘤中心区有少数不完全角化的角化珠。有中等量异型性细胞，基底层不完整。与周围边界不清。
III级：25％以上鳞状细胞分化良好。大多数为异型性细胞，无角化珠，只有少部分区域角化。这些角化不良细胞大而圆、呈深嗜伊红性胞质，其核皱缩，异型明显，有丝分裂相当多见。基底层消失，浸润至基底层以下。
IV级：为末分化型。细胞分化不到25％。几乎无角化，无细胞间桥。癌细胞大都为异型性，细胞小呈梭形，核瘦长而染色深。有时不易和恶性程度极高的恶性黑色素瘤、纤维肉瘤等区别，需连续切片，在少数区域发现具有细胞间桥和开始角化的鳞状细胞状瘤细胞方确诊。
阴茎癌主要通过三种途径扩散：①淋巴转移最常见，可沿包皮、系带、皮肤及皮下淋巴管引流至腹股沟淋巴结，再注入深腹股沟淋巴结，也可经阴茎头、阴茎海绵体引流到耻骨上淋巴丛，再注入深腹股沟淋巴结或髂外淋巴结，还可经尿道和尿道海绵体的淋巴引流至深腹股沟淋巴结或镕外淋巴结。其中最常见和最先转移的部位是浅腹股沟淋巴结；②直接浸润：癌组织可沿皮肤、阴茎海绵体向周围及阴茎根部蔓延，晚期可浸润耻骨前组织、阴囊，前列腺、耻骨、甚至可沿Alcock管直接侵入盆腔，但一般不侵犯尿道；③血行扩散：很少见，可发生于晚期患者。可转移到肺、肝、骨、脑、皮肤等处。
阴茎癌的分期与治疗方法的选择和预后有直接关系，临床上比较实用的是Jacksen分期：①I期病灶局限于阴茎头或包皮；②II期肿瘤侵犯阴茎体，淋巴结无转移；③III期肿瘤转移至腹股沟淋巴结，可以切除；④IV期肿瘤侵及邻近组织或不能切除的腹股沟淋巴结转移以及有远处转移。目前国际阴茎癌统一分期(UICC或TNM分期)T原发肿瘤：①T0未见原发肿瘤；②Tis原位癌；③T1肿瘤侵犯皮下结缔组织；④T2肿瘤侵犯阴茎和尿道海绵体；⑤T3肿瘤侵犯尿道或前列腺；⑥T4肿瘤侵犯邻近组织。N局部淋巴结：①N0无局部淋巴结转移；②N1单发、浅表腹股沟淋巴结转移；③N2多发或双侧浅表腹股沟淋巴结转移；④N3深腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结转移。M远处转移：①M0无远处转移；②M1有远处转移。
四、临床表现(Clinical manifestation)
阴茎癌早期表现多种多样，多无明显自觉症状。表现为阴茎头或包皮上皮肥厚、小结节(36.3％)、小溃疡(15.7％)、乳头状疣(12.1％)、湿疹、丘疹、红色斑块及白斑等。有的患者表现为轻度不适、刺痒、疼痛、少许分泌物及性交时摩擦不适感。故对长期治疗效果不好的包皮阴茎头炎、阴茎增生性病变等应及时行活体组织学检查，以早期诊断阴茎癌。
早期阴茎癌继续发展，疣状结节增大或溃疡加深、扩大，包皮外口分泌物变稠、增多。增大的肿块可突出包皮外口。阴茎头增大、变硬、形态失常或触及边界不清之肿块，癌肿侵及包皮内、外板，可引起内、外板固定。如癌肿穿破包皮，可出现菜花状、乳头状瘤块或癌性溃疡，伴尿道外口血性或脓性恶臭分泌物。筋肿可局限于阴茎头部或侵及阴茎体部，表面覆脓性分泌物或结痂，组织脆弱，容易出血。若继发感染则可出现发热、乏力等症状；腹股沟淋巴结常肿大，可单侧亦可双例，多因阴茎部病变感染所致淋巴结炎。如腹股沟淋巴结硬，形态不规则，无压痛则高度怀疑癌肿转移。
肿瘤晚期，癌肿可侵及阴茎大部或全部，甚至阴囊、阴囊内容物及耻骨前区组织也可被累及。阴茎远端可因血供不良而坏死、脱落，局部剧痛难忍。如浸润尿道海绵体，可出现排尿不畅、疼痛、尿线变细甚至尿瘘。肿瘤转移到腹股沟淋巴结，引起堵塞，可导致腹股沟区、会阴部及下肢水肿。盆腔转移出现下腹部肿块，若发生肝、肺、骨及脑等远处转移，则出现相应的表现。肿瘤晚期，患者全身情况逐渐衰竭，还会出现精神萎靡，食欲缺乏，乏力、极度消瘦、贫血等恶病质征。
五、诊断(diagnosis)
1．有包茎继发阴茎头肿块样病变者。
2．上述典型的阴茎癌临床表现。
3．体格检查
(1)男生殖系统检查：重点检查包皮、阴茎头及阴茎情况，双腹股沟淋巴结肿大情况。
(2)全身系统检查：了解有无肿瘤转移病变。有远处转移表现如肝脾大、盆腔及腹股沟区肿块、会阴及下股淋巴性水肿。
4．活组织检查 取阴茎头肿瘤组织，腹股沟淋巴结肿大者取淋巴结送病理检查。
阴茎癌临床诊断多不困难，但患者就诊时往往已属晚期。Jewett等(1980)报道从最初出现症状到开始治疗，延误期平均6-9个月。延误诊断的原因有：①有典型阴茎癌表现，因害羞或缺乏卫生知识未及时就诊；②早期病变被包皮掩盖；③早期病灶小。误诊为湿疣、包皮阴茎头炎。
早期诊断是提高治愈率的关键。①重视包皮阴茎头炎的治疗，对治疗效果不佳的患者应寻究其原因；②充分认识阴茎癌的早期表现，对阴茎头部所有增生性或破坏性病变如丘疹，结节、乳头状突起、溃疡等，及时进行活体组织检查；③正确处理癌前期病变和原位癌如干燥闭塞性龟头炎、黏膜白斑病等，对疗效不佳，应及时行活体组织学检查。
5．实验室检查 早期可无异常。晚期可有血红蛋白低，血沉增快，肝脏有转移者肝功改变，骨转移则酸性磷酸酶增高。超声波检查可确定有否肝脏、腹腔转移灶。放射性核素扫描可明确全身骨髓有无转移性病灶。胸部平片可了解有无肺转移。淋巴造影一般不应作为常规检查，若有淋巴结转移可显示淋巴结不规则、充盈缺损，淋巴管变形、受压阻塞等征象。肿瘤组织活检为最重要的组织学诊断依据。可明确癌肿的组织学类型、分级、生物特性，有助于临床分期和治疗方案的制定。
六、鉴别诊断(differation；diagnosis)
阴茎癌应和梅毒螺旋体、结核引起的溃疡相鉴别。前者有冶游史，血清梅毒螺旋体血液凝集(TPHA)试验阳性，溃疡分泌物暗视野检查可以查到梅毒螺旋体；后者一般开始为结核结节逐渐发展成为溃疡，有泌尿生殖系或其他脏器结核病史，行分泌物直接涂片、结核菌培养或动物接种可鉴别。以皮肤增厚、红斑起病的，应和干燥性闭塞性阴茎头炎相鉴别。以红色小丘疹发病的应和杜克雷链杆菌引起的软下疳相鉴别。
七、治 疗
阴茎癌的治疗方法较多，有手术、化疗、放疗、阴茎不全阻血疗法、激光、冷冻及光敏等多种疗法，但手术切除癌肿仍然是最主要的方法。阴茎癌在治疗前，必须先取阴茎病变组织及腹股沟肿大的淋巴结活捡，经病理证实为阴茎癌及有无脂股沟淋巴结转移后，根据组织学类型，病理分级，临床分期和思者全身情况制定治疗方案。处理原则对I、II期患者，既可选择手术又可选择放射治疗，两者的疗效差不多，但放疗在保留阴茎的完整和性功能方面则比手术要好得多；对III期患者根治性手术比放疗要彻底；对IV期患者，多采用姑息性治疗而不主张手术，但效果不好，只有减轻症状。
1．手术治疗 手术切除癌肿仍然是员主要的方法，根据癌肿侵及阴茎的范围、有无淋巴结转移来选择手术方式。
(1)阴茎局部切除术：因复发率较高须慎重选则。仅适用于：①局限于包皮的癌肿，可单纯施行包皮环切术；②位于阴茎头的外生疣状癌肿，直径0.7cm以内，未浸润阴茎海绵体者；③疣状癌位于阴茎头，基底不超过阴茎头半径者。切除范围应距癌肿边缘0.5cm，深部切至阴茎海绵体。切除标本须经全面病理检查，若切除不彻底须改行阴茎部分切除术。施行局部切除术的忌者，必须定期随访。
(3)阴茎部分切除术：根据病理情况，肿瘤在冠状沟前，肿瘤以上阴茎皮肤完好，海绵体无肿瘤浸润的I、II期阴茎癌，可距肿瘤边缘2cm处做阴茎部分切除，估计切除后能保留正常阴茎在2-3cm以上，能性交及站立排尿者。
(3)阴茎全切除术十尿道会阴部造口术：适用于①癌肿较大、侵及阴茎体，以至近端正常阴茎海绵体不足3cm者；②组织学III-IV级的内生浸润型癌肿。③阴茎部分切除术后残端复发者；④尿道受累出现排尿不畅，梗阻或并发尿道瘘者；⑤阴茎体部癌肿，恶性程度高，宜行阴茎全切除术。切除范围：紧贴耻骨上支切断阴茎海绵体脚，切除全部阴茎海绵体、阴茎皮肤和阴茎根部周围软组织。
(4)腹股沟淋巴结清除术：病检确诊腹股沟淋巴结转移者，应行腹股沟淋巴结清扫术。此术最好在行全阴茎切除术后感染控制伤口痊愈后2—4周内进行，因阴茎癌几乎均并发感染，如同时进行，腹股沟淋巴结清除术易被污染，术后伤口可能经久不愈。
阴茎癌腹股沟淋巴结活检阴性者，术后应密切观察，每3个月随诊，随诊中发现有腹股沟淋巴结转移者，应做淋巴结清除术。
2．放射治疗 阴茎癌的放射治疗有保持阴茎完整、病变痛苦小等优点。它主要适用于①较小而浅表及无转移的阴茎癌；②癌细胞分化较低的癌肿对放射治疗敏感；③年轻患者拒绝手术治疗，可保留完整的阴茎、正常性功能；④已有淋巴结转移者手术树后的辅助治疗；⑤阴茎癌晚期的姑息治疗，缓解患者症状，延长寿命。放射剂量及照射范围应根据癌肿的大小和浸润的程度而定，但一般要超出病灶1~2cm。据报道单放射治疗的5年生存率I、II期病例为100％，III期病例降为31％。近年来还开展了近距离放射治疗，是指用放射线短距离照射肿瘤，放射源直接置入或环绕肿瘤周围，可最大限度地减少对周围正常组织的损害。与其他放疗相比，近距离放射治疗可减少放射剂量，限制照射界线和缩短治疗时间。一般用于较早期癌肿，尤其是年轻患者，不但可减少尿道狭窄、尿瘘、阴茎坏死和水肿等普通放疗产生的并发症，还有利于保持正常排尿和性功能。
3．化学药物治疗 化学药物治疗常用做晚期病例的辅助治疗，以及配合手术和放射治疗。常用的化疗药物有顺铂、甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、博来霉素(bleomycin，BLEO)、长春新碱等。Ichikawa首先用博来霉素泊疗阴茎鳞癌，大多数癌肿明显缩小。它可单独应用、也可与其他抗癌药物联合使用，还可作为放疗或手术的辅助治疗。BLEO与放疗联用有协同作用，可缩短治疗时间，减少两者总剂量及不良反应。Ahmed采用氨甲蝶呤，博来霉素和顺铂方案联合治疗了13例阴茎癌患者，62％的患者可缓解1-8个月。目前认为氨甲蝶呤、长春新碱和博来雷素联合应用效果较好。
4．阴茎不全阻血疗法 阴茎不全阻血疗法是近年出现的阴茎癌新疗法，它基于癌细胞较正常细胞有更高的代谢率，因而癌细胞对缺血缺氧的耐受率更低，故而采用距肿瘤2-3cm处阻断阴茎绝大部分血供24h，而使得肿瘤因缺血而坏死，正常的阴茎组织得以保存。此手术方式尤其适于患者年轻，需保留性功能者且肿瘤在冠状沟前，肿瘤以上阴茎皮肤完好，海绵体无肿瘤浸润的I、II期阴茎癌；赵高贤报道41例阴茎癌患者采用阴茎不全阻血疗法，随访2个月-20年均末复发。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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