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睾丸肿瘤

    睾丸肿瘤(testis tumor)并不常见，仅占男性全身恶性肿瘤的1％-2％，其发病率国内为1/10万，亚非国家为0.1-1.7／10万，欧美为2.1-4.5/10万，睾丸肿瘤仍为阴囊内最常见肿瘤。睾丸肿瘤发病高峰年龄为20-40岁，实质性肿瘤几乎都是恶性。虽然睾丸肿瘤位于体表容易发现，但是仍有不少思者在第一次就诊时已有淋巴结扩散或远处转移，预后差，在青壮年恶性肿瘤病死率中占重要地位，因此，睾丸肿瘤受到特别重视。20世纪70年代后由于联合化疗的应用，睾丸肿瘤的治疗有了突破性进展，其预后发生了根本的变化。

一、病    因

病因不清楚。隐睾被认为是发生睾丸肿瘤的危险因素，其发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的20—40倍，腹内型恶变率为22．7％，腔外型恶变串为6．8％。其原因不仅在于睾丸本身生殖细胞异常有关，还与局部温度高、血运陈碍、内分泌功能紊乱有关。有统计表明，6岁以后行隐睾手术复位其发生肿瘤的机会与末手术者相同，近年来主张手术时间提前到2—3岁。睾丸外伤可诱发睾丸肿瘤，因睾丸外伤后局部有血肿形成或血液循环障碍，组织变性萎缩，在此基础上发生肿瘤。睾丸肿瘤的发生有明显的地区和种族差异，欧美国家高于亚非国家，以色列犹太人高于非犹太人。

二、病    理(pathology)

    睾丸肿瘤中生殖细胞肿瘤占90％一95％，非生殖细胞钟瘤占5％一10％。生殖细胞肿瘤根据细胞的分化情况又可分为起源于精原细胞的精原细胞瘤和起源于胚胎组织、胚外组织的非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤，绒毛膜上皮细胞瘤、卵黄囊瘤。睾丸肿瘤好发淋巴转移，精索4—8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初达到的淋巴结是第2腰椎椎体主动脉区间淋巴结，左侧到达主动脉旁区即左翰尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起初部与主动脉间的淋巴结。向上逆行可达乳糜池、胸导管、销骨上淋巴结，亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。一般血行转移晚于淋巴转移，而绒毛膜上皮细胞癌早期有血行转移。精原细胞瘤、非精原细胞瘤生物学行为不同，其预后也不一样，纯精原细胞瘤转移灶常为精原细胞瘤，对放射治疗敏感，预后较好，非精原细胞瘤转移灶与原发灶组织学可不相同，非精原细胞瘤发展迅速，治疗无效者85％死于2年内。

    三、临床表现(clinical manifestation)

睾丸肿瘤多发生于20-40岁，精原细胞常见于30-50岁，胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌常见于20-35岁，卵黄囊瘤常见于婴幼儿，双侧睾丸肿瘤占睾丸肿瘤的2％-3％。临床症状多不明显，常为偶然发现，少数有局部隐痛和沉重感，睾丸肿大，但仍保留其原形，表面光滑、质硬、沉重、无触痛，透光试验阴性。隐睾发生肿瘤时可出现腹股沟或下腹部肿物。一部分患者主要表现为转移癌病状，部分思者从血清中查到肿瘤标记物质(瘤标)(tumor marker，TM)，如甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)等升高。

四、诊断(diagnosis)

    睾丸肿瘤可能由于部分思者症状不明显，患者忽略或医师误诊等原因造成诊断以及治疗的延误，故早期诊断仍是提高疗效的关键。

    1．睾丸肿块  睾丸肿瘤为实质性肿块，寒丸肿大，仍保留睾丸卵圆形态、光滑、质硬、沉重、无触痛、透光试验阴性。隐睾患者出现腹股沟或腹部肿物。

    2．TM  应用最的是伴随胚胎发育的感性物质即AFP和HCG等。全部卵黄囊瘤50％-70％胚胎癌及畸胎瘤AFP升高。全部纯绒毛膜上皮细胞熄、40％其他非精原细胞瘤及5％-10％纯精原细胞瘤HCG升高。AFP、HCG有助于肿瘤临床分期，组织学性质区分、预后估计和肿瘤复发的监测。

    3．超声检查  睾丸的彩色超声能准确测定睾丸肿块大小、形态、肿块性质等。纯精原细胞瘤呈均匀的低回声，胚胎瘤、畸胎癌及混合肿瘤显示混杂不均的声波。B超还可探测腹膜后、腹腔脏器有无转移肿瘤。

4．  CT(computerized tomography，CT)  CT可显示腹腔脏器或腹膜后淋巴结转移肿瘤、肿瘤大小及其与周围组织的关系，也可显示双肺及纵隔转移肿瘤。在诊断时应与睾丸炎、附睾炎、附睾结核、睾丸鞘膜积液等鉴别。

五、治    疗(treatment)

    睾丸肿瘤的治疗取决于肿瘤的组织类型和临床分期。分期方法很多，基本源于Boden和Gibb分期：一期，肿瘤局限在睾丸；二期，腹膜后淋巴结转移；三期，其他部位转移。睾丸肿瘤治疗主要是早期手术，有转移者可配合放射治疗或化学治疗。综合治疗能提高疗效。

    1．根治性睾丸切除术  采用腹股沟途径，在内环处结扎精索血管和输精管，远段端精索连同睾丸、睾丸鞘膜整块切除，标本送组织学检查，明确肿瘤的组织学类型，并为进一步治疗提供可靠的依据。

    2．放射治疗  精原细胞瘤放射治疗敏感，根治性睾丸切除后约2周应行放射治疗。剂量为25-35Gy，照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结3周。D期患者纵隔及锁骨上区亦照射，剂量25-5Gy，2-4周。5年生存率：90％-95％，二期80％以上，三期因腹内大块转移和远处转移，放疗效果差。

    3．腹膜后淋巴结清除术  非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，加之对放射治疗不敏感，因此，一般根治性睾丸切除后2周应行腹膜后淋巴结清除术。多采用腰部正中切口，上起剑突，下至耻骨联合，可使整个手术视野满意显露。淋巴结清除范围：上界在双侧肾蒂上2cm及肾蒂、腹主动脉和下腔静脉周围，侧界为双侧输尿管和精索。下界为髂血管交叉及病侧髂血管的上1/3部分。由于手术可能损伤胸、腰交感神经及腹下神经丛，导致射精功能障碍，故有人主张对一期患者可不手术，定期监测，5年生存率一期患者90％左右，二期患者降至50％左右。

    4．化学药物治疗

    (1)PVB方案：联合应用顺铂、长春碱、博来霉素。顺铂20mg／(m2•d)，连用5天，续后改为1次／3周，共4周。长春碱0.3mg／kg，1次／3周，共4周，博来霉素30U／周，共12周。

    (2)PEB方案：用依托泊苷(VP-16鬼臼乙叉苷)替代长春碱，减少了骨髓抑制毒性，而且疗效不变。其用量为10mg／m2，连用5天，续后改为1次／3周。顾铂、博来霉素用法同PVB方案。

    (3)VAB-6方案：在PVB方案中加入环磷酰胺和放线菌素D，优点是疗效增加，疗程缩短。方法：长春碱4mg／m2，放线菌素D 1mg／m2、环磷酰胺600mg／m2，第1天静滴。博来霉素30mg／d，第14天静滴，顺铂120mg／m2，第4日静滴。3周为1个疗程，共3-4个疗程。

    (4)PVCA方案：VAB-6方案中去除博来霉素。长春新碱1mg／m2，环磷酰胺600mg／m2，放线菌素D 1mg／m2，第1天静脉摘注，顺铂120mg／m2，第4天静脉滴注，3周为1个疗程，共4个疗程。

    (5)PEBA方案：PEB方案中增加多柔比星(阿霉家)，为一种挽救性化疗方案，对PVB方案治疗无效或缓解后复发的难治性患者有效。顺铂、依托泊苷、博来霉素用法同PEB方案。多柔比星40mg／m2，第l天静滴，21天为1个疗程，共4个疗程。

    5．化疗并发症  化疗药物普通有不良反应，化疗期间不免会产生一些并发症，一般在停药后会逐渐恢复。有以下并发症。

    (1)胃肠道反应：发生率较高，包括食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。常在用药后14h发生，持续4-6h，停药2-3d后多可消失。

    (2)骨髓抑制：为化疗最严重的不良反应，比多柔比星(阿霉家)、长春碱更为显著。放疗后化疗者更易引起骨髓抑制，严重者致败血症。预防方法：对白细胞＜3000／m1，血小板＜7.5万／m1，应停止化疗3周，采用依托泊苷代替长春碱、多柔比星可减轻骨髓抑制作用。

    (3)肾脏毒性：顺铂可致血尿及肾功能损害，血清肌酐升高及清除率下降，常发生于用药后7-14d内。用药期间多饮水或输液，给利尿药强迫性利尿。既往存肾脏疾患，肾功能不良者，应停用顺铂，改用肾脏毒性较小的卡铂。

    (4)神经系统毒性：包括耳聋、耳鸣或听力丧失，肢端麻木、疼痛、肌肉震颠、腱反射消失等。

    (5)呼吸系统毒性：可致肺纤维化、成人型呼吸窘迫综合征。博来霉素性肺炎等。对呼吸功能减低，广泛肺转移时，应减少化疗药物剂量。

    (6)脱发：化疗患者发生率几乎100%，停药后可逐渐恢复头发生长。

    临床上根据患者情况合理选择化疗方案，化疗期间高度注视患者对化疗的反应，及时监测血象、肝功、肾功，调整药物剂量和治疗周期至关重要。

    6．影响化疗的因素  通过联合化疗，可极大地提高转移性睾丸肿瘤患者的生存率。但同时化疗效果也受到一些因素的影响。诸如转移肿瘤大小、血清瘤标是否升高，既往有无放射治疗，以及肿瘤对化疗药物的敏感性等均可影响化疗效果。腹膜后转移肿瘤直径＞5cm，肺部转移灶＞2cm的大块转移患者，瘤标中AFP、HCG均升高患者，以前有放射治疗的患者，以及对化疗药物敏感性低的患者，化疗疗程均全显著延长，不良反府相应增加，CR下降。巨大睾丸肿瘤患者化疗前或化疗后适时配合手术治疗更为合理。肿瘤对药物敏感性低的部分缓解患者，或化疗期瘤标持续不降患者，最有效的治疗方法是手术切除残余肿瘤。

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