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精索静脉曲张

 


    精索静脉曲张(varicocele)系静脉瓣膜功能不健全或血流受阻,精索静脉内血液淤滞,蔓状静脉丛迂曲扩张。多见于青少年,通常在青春期出现临床症状。

    一、病    (etiology)

     精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。精索静脉曲张大约90%发生在左侧。目前认为与以下因素有关:①左侧精索内静脉呈直角进入左肾静脉,静脉的压力较右侧高,其瓣膜较右侧易出现功能障碍;②左肾静脉位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间,容易受压,形成“胡桃夹现象”(nutcrackerphenomenon),左精索内静脉压力升高。双侧精索静脉曲张发病率约lo%。单纯的右侧精索静脉曲张少见,多因肾脏或腹膜后肿瘤引起下腔静脉栓塞或梗阻,影响血液回流。近年由于检测手段提高,发现了更多的隐性精索静脉曲张,有统计双侧精索静脉曲张并不少见,占全部精索静脉曲张的50%~60%。肾肿瘤、肾积水或异位血管等均可使精索静脉回流受阻,引起精索静脉曲张,称为症状性或继发性精索静脉曲张。

    二、临床表现(clinical manifestation)

    主要症状为患侧阴囊胀大,局部坠胀、疼痛,多于劳累、久立后加重,平卧休息后症状可减轻或消失。部分患者因不育就诊偶然发现精索静脉曲张。人们已经注意到精索静脉曲张可使睾丸组织形态发生改变,精液质量异常,甚至睾丸丧失功能。Howards(1992)统计了不育症患者中精索静脉曲张发病率为19%~4l%。在不育人群中有21%~80%为亚临床型精索静脉曲张,不容忽视未发现精索静脉曲张的不育患者中存在亚临床型的可能。

    三、诊断 (diagnosis)

    1.病史上述临床表现。

    2.体格检查  根据静脉曲张的程度分为轻、中、重三度。轻度时局部触不到曲张的静脉,嘱患者屏气增加腹压时方可触到曲张静脉。中度站立位时可触及阴囊内曲张的静脉,但表面看不到曲张血管。重度阴囊部可见蚯蚓状或团块状之静脉。曲张静脉在乎卧时会完全消失,如平卧时不消失应考虑有症状性精索静脉曲张的可能,除局部检查外,尚需进一步检查除外肾脏及腹膜后其他病变。在严重精索静脉曲张时,阴囊外侧和大腿内侧亦能见到静脉曲张。两侧睾丸精索静脉之间在蔓状静脉丛或在内环口以上的静脉间也存在交通支,一侧精索静脉曲张经由这些交通支也能使对侧睾丸发生功能障碍。

    3.其他检查  凡疑有精索静脉曲张而叉无明显体征者,可采用超声波图像、核素扫描、热成像和静脉造影等方法诊断。常采用超声波图像检查技术有多普勒听诊器,实时超声图像检查,应用高频,71OMHz超声探头,以提高临床诊断能力。文献报道彩色血流多普勒影像技术对辨认亚临床型敏感度高达85%。必要时行血管彩超检查。以上三型称之为临床型精索静脉曲张。亚临床型精索静脉曲张是指体检时不能发现精索静脉曲张,Valsalva试验亦为阴性,但经超声、核紊扫描或彩色多普勒检查可发现的极轻微的精索静脉曲张。原发性精索静脉曲张时,平卧后曲张的静脉可消失,以此可与继发性精索静脉曲张相鉴别。

    四、治疗 (treatment)      

    1.开放式手术  轻度精索静脉曲张生育正常者,一般无需特殊治疗。若合并不育或精液异常者及重度症状明显者均可视为手术的适应证。手术治疗采用精索静脉高位结扎术,经腹股沟管内环以上结扎曲张静脉。手术成功率可达85%~98%。应用精索筋膜肌管折叠术治疗精索静脉曲张,优点是既恢复筋膜肌管对蔓状静脉丛的血液回流泵的作用,又可提高睾丸的位置。

    2.腹腔镜手术近年来,已有部分医师将腹腔镜技术应用于精索静脉曲张的治疗。在距内环23cm处剪开腹膜。将精索动脉和静脉分开,挑起静脉紧夹金属钳夹两个,可不加切断。这种技术方法简单,痛苦少,效果好,恢复快,且可同时进行双侧精索静脉高位结扎,表现出较好的优越性。

    3.栓塞硬化治疗  在技术熟练的静脉造影引导下进行栓塞硬化治疗,局麻下就可以进行,免除了手术治疗,是有价值的一线治疗精索静脉曲张的方法。栓塞技术可以分为顺行(经阴囊的蔓状静脉丛灌注)和逆行(经股静脉穿刺)两种途径。顺行性栓塞侵袭性小,治疗效果好,经常推荐使用,尤其适用于开放手术治疗失败的患者。

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