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血精症

 


    一、血精的定义

精液由精子和精浆组成,精浆包括精囊液、前列腺液、尿道球腺液、尿道旁腺液。精浆成分中精囊液占50%—80%,前列腺液占15%—30%。正常情况下,射出的精液呈淡灰黄色,相当黏稠,如排出的精液为粉红色、红色或棕红色或带有血丝,且显微镜下可见红细胞则称为血精。

    二、血精的分类

    按照血精的原因,一般可将血精分为病理性血精、功能性血精和持发性血精三大类。以往认为血精多为功能性,特发性血精也较常见。近年来,随着经直肠超声和其他影像学诊断技术的应用,功能性血精和特发性血精的比例逐渐减少,病理性血精增多。

    功能性血精最常见,与过度性放纵有关,还与长期的性节制、性交突然中断、持续性交有关。

    特发性血精较常见,原因不明,多数人认为出血来自精囊而不是前列腺。膨胀的精囊腺突然排空后,腺腔内压力骤减引起出血。

    一般来说.血精多为良性因素弓旧,尤其是40岁以下的患者。而40岁以上的血精患者,如血精持续数月,则有5%—10%的患者存在恶性病变、

    三、血精的病因

血精是附属性腺及其管道、尿道或膀胱的病变所致,与性功能及射精、男性不育症、血尿及下尿路症状有关。

    ()炎症与感染

    常见的病固有前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睾丸附睾炎、前列腺精囊结石、尿道结石、膀胱或输尿管结石、性传播疾病(淋病、梅毒)、非淋病性尿道炎、前列腺精囊结核等。炎症反应可使精囊黏膜受到刺激,精囊粘膜发生充血、水肿导致出血,刺激可以由损伤、化学物质或细菌感染。炎症可以由病毒、细菌及寄生虫、衣原体、支原体等引起。

    ()管道梗阻及囊肿

    常见的病因有精囊扩张、射精管囊肿、精囊憩室、尿道狭窄、前列腺囊肿。管腔的扩张导致破裂出血o

    ()肿瘤及血管异常

    常见的良性肿瘤有肉芽或乳头状腺瘤、腺瘤性息肉、尖锐湿疽、良性前列腺增生、精囊或前列腺肿瘤、精囊平滑肌瘤n恶性肿瘤有桔囊癌、睾丸癌、前列腺

痈、前列腺或相爱肉瘤。血管异常的病因有:前列腺尿道异常静脉、尿道血管病精囊膀胱静脉瘦、动脉—静脉畸形。附属性腺血管异常或肿瘤均可伴有血精,但前列腺癌很少伴有血精。精囊、前列腺段尿道及膀胱颈的静脉曲张,可因性交导致血管破裂而出血、引起血精。前列腺、精囊的血管瘤出血也可引起血精o

    ()全身性因素

    常见的病因有高血压、血友病、紫耀、白血病、精囊淀粉样变性、淋巴瘤、肝硬化、坏血病等。

    ()创伤性因素

    睾丸及会阴部创伤及反复挤压等,可导致前列腺、精囊出血,引起血精。前列腺穿刺活组织检查、前列腺注射、输精管结扎术、睾丸切除术、肛痔硬化剂注射疗法、高强度频率超声、前列腺冷冻疗法、放射疗法、前列腺部网状支架放置术、支架移动等均可引起血精。前列腺穿刺引起的血精属于自限性,不需特殊治疗。

    国内一组48例血精原因分析认为,前列腺疾病引起者21(4375),精囊疾病引起者12(25),尿道疾病引起者4(8.33),膀胱疾病引起者1(2.08),不明原因10(20.83)。因此前列腺疾病是引起血精的主要原因。

四、血精的检查方法

    ()病史

    仔细询问病史和体格检查非常重要。采集病史必须全面、详细,应询问出血的颜色、出血量、出血时间,有无体重下降、发热、局部疼痛、排尿异常、性生活等。必须询问是如何发现血精的,性伴侣有无可能是血精的来源.如性伴侣患有子宫下垂或子宫颈癌变者,性交时亦可出现血精。为排除性伴侣是血精来源,可用“阴茎套”试验,检查阴茎套内的精液有无血液,阴茎套表面有无血迹。血精应与尿道出血相鉴别,一般来说,后尿道出血精液呈红色或粉红色,而精囊腺、前列腺出血呈棕褐色。血精症还应与一种较罕见的黑精症区别,后者常因转移性黑色素瘤引起。血精可伴有泌尿系统症状,如血尿、射精痛、排尿困难等,亦可单独存在,这些症状有利于明确诊断。

  (二)体格检查

  体格检查时首先应注意全身有无病变,对老年患者应排除高血压。除一般常规体格检查外,应重点检查有无尿道下裂、宰丸、附宰、精囊、前列腺、精囊腺,因此直肠指诊尤为重要,直肠指诊后要观察尿道口有无血液排出。已行直肠切除应作有关的影像学检查.了解性腺及其管道的情况。

  ()实验室检查

    血精的病人应做尿常规、尿培养和药敏试验,如怀疑精囊、前列腺结核,可取前列腺和精液找结核杆菌。精囊癌的病人可在精液中找到癌细胞。血液检查应做尿素氮、肌酐、血小板计数、前列腺特异抗原等,尤其是50岁以上的血精病人应作血前列腺液特异抗原检查。

    (四)影像学检查

    尿路平片可发现前列腺、精囊或泌尿系结石和钙化,静脉尿路造影对单纯性血精诊断意义不大,但血精同时伴有腰痛和血尿,则应做静脉尿路造影检查,

排除泌尿系肿瘤。

    B超检查是一种无损伤、费用低且可动态观察的检查,尤其是经直肠超声检查,对客观检查前列腺、精囊腺,确实是一种简单、安全、有效、相对无损伤的检查方法,对血精症的诊断有重要价值,而且如有必要,可在B超引导下对可疑病变进行活组织检查。经尿道超声捡查也是一种重要的检查方法,但损伤相对较大。有人认为经直肠超声检查对血精病人发现异常病变率可达83%,可作为对血精症的首选检查。

    可根据病情选择应用CT和磁共振检查,尤其是磁共振检查可较清晰地显示附属性腺及其管道,这对经宜肠超声检查发现可疑的病变区进一步检查具有独特的价值。

输精管精囊造影对诊断精囊囊肿、精囊肿瘤有重大意义,但有一定的创伤性.而且有引起继发性输精管梗阻的可能,现已少用,仅在直肠指诊发现精囊有

异常时应用。

()膀胱、尿道镜检查

当经血、尿常规检查和经直肠超声检查末发现异常,患者持续血精或同时伴有血尿时.应进行膀胱尿道镜检查。镜下常可观察到前列腺部尿道黏膜充血、水肿、肉芽肿、炎性息肉、精阜增大、膀胱颈部或肥大的前列腺表面有静脉曲张。尿道血管瘤及膀胱颈部、前列腺尿道扩张静脉在阴茎勃起时明显可见。此时可采用阴茎海绵体内注射前列腺素E1后作膀胱尿道镜检查,较易发现出血点。

有报道介绍了血精的检查程序(5)

 

 

血精的治疗取决于病变性质。血精患者常常精神负担较重,甚至影响到正常的性生活。因此,医生常进行全面检查、以排除严重的潜在性病因.消除患者思想顾虑。大部分血精患者出血量较小,而且血精有自愈的可能.此时可定期随访观察,不需治疗。

因直肠指诊、前列腺穿刺活组织检查、前列腺内注射及尿道内检查所引起的血精,一般属于自限性,不需特殊治疗,向病人详细解释即可。

对于感染引起的血精.应根据感染的病原体和药物敏感试验结果,选择有效的、且可以从前列腺液分泌的抗生素治疗,常用的抗生素有红霉素、磺胺增效剂、环丙沙新、先锋类抗生素。如临床上怀疑有感染,但尿培养和精液培养阴性,应怀疑衣原体、类杆菌感染,并进行相应的检查,或给予强力霉素、红霉素等进行试验性治疗。

对前列腺尿道静脉曲张破裂出血者可进行电灼止血治疗。对前列腺尿道处息肉、肉芽肿或乳头状腺瘤应先行活组织检查,排除恶性病变后,可行经尿道方式切除、电灼术。由于其病变靠近精阜和外括约肌,切除时应仔细避免损伤尿道外括约肌。

因尿道梗阻引起血精者,应定期行尿道扩张.或经尿道手术切开梗阻段尿道。如精囊、前列腺、射精管有囊肿病变,可在B超或CT引导下行穿刺治疗,亦可经尿道切除囊壁,保证引流通畅。亦可定期经直肠按摩囊肿,促使其排空。

对于原因不明的血精患者,治疗较为困难。有人推荐小剂量、短程乙炔雌二醇治疗,获得成功。

对于炎症引起的血精,应立即停止性生活,并开始热水坐浴,消炎治疗,定期进行前列腺精囊按摩,配合理疗,促使炎症早日消迟。

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