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输精管道阻塞

    输精管道的阻塞可以造成阻塞性无精子症，临床上也称之为假性无精子症，其临床表现及特点是：睾丸大小正常，无精子，血清促卵泡生成素(FSH)及睾酮含量正常,睾丸活组织病理检查结果正常。

简介

输精管堵塞导致的不能生育，是临床比较常见的现象。这种情况，大多在检查时表现为无精子症。但是在诊断时必须弄清原因，因为发育方面如染色体异常也可以出现这样的结果，其治疗上有着十分重要的区别，有的可以治疗，有的则无法治疗。

输精管道结构(1)

　　精子排出须通过睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管及部分尿道。以上任何部位的堵塞都可影响精子的排出。如单侧输精管道堵塞，则对生育影响不大，如双侧堵塞，精子不能正常排出，则将导致不育。

输精管堵塞导致的不能生育，是临床比较常见的现象。精子排出须通过睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管及部分尿道。以上任何部位的堵塞都可影响精子的排出。如单侧输精管道堵塞，则对生育影响不大，如双侧堵塞，精子不能正常排出，则将导致不育。精子由精曲小管通过附睾、输精管、精囊、射精管、尿道，随射精而排出。输精管道不仅是精子的通路，而且具有使精子成熟并获得活力的功能。当输出通道中的任何一处发生堵塞，都能阻止精子的排出，从而造成不育症。据报道输精管道梗阻在男不育中约占7.4%左右，而在无精子症中则可达40%以上。因此，输精管道梗阻是造成男性不育的常见原因之一。

结构

    输精管道包括附睾，输精管和射精管。

　　1、附睾 附睾紧贴睾丸的上端和后缘。可分为三部：上端膨大称为附睾头；中部扁圆，称附睾体；下端较细，称附睾尾。

输精管道结构(2)

　　附睾表面也有一层白膜。附睾头由睾丸输出小管弯曲蟠绕而成，各输出小管的末端汇入一条附睾管。附睾管很长，向下方迂回曲折，构成附睾体和附睾尾。附睾尾的末端向后上方弯曲，则成为输精管。

　　附睾有储存精子的功能，还分泌液体供给精子营养，促进精子继续发育成熟，并增强其活动力。附睾为男性生殖器结核病好发处，在病变部位往往出现硬结。

　　2、输精管 输精管是附睾的直接延续，长约50cm。输精管的行程较长，初沿睾丸后缘及附睾内侧上升，参与组成精索。此段在进入腹股沟管浅环以前，位置比较表浅，容易触及，呈圆索状，具有一定的坚实感，常为施行输精管结扎术的部位。输精管经腹股沟管进入盆腔，立即弯向内下方，经输尿管末端的前上方至膀胱底部，两侧输精管逐渐接近，其末端与精囊腺排泄管会合。

　　精索是柔软的圆索，由腹股沟管深环延至睾丸上端。精索的主要成分为输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经丛和淋巴管等，其外面有被膜包裹。
      3、射精管 由输精管末端与精囊腺排泄管汇合而成。从前列腺底穿入前列腺实质，末端开口于尿道前列腺部。

症状

1、精液中无精子或精子数量少；

2、睾丸形态正常或轻度缩小，质地基本正常；

3、附睾或输精管触诊异常；

4、血FSH水平基本正常或轻度增高。 

原因

引起输精管道阻塞的常见原因有以下几种：

　　1）泌尿生殖系统的感染：如附睾炎、前列腺炎、精囊炎或附睾输精管结核等，造成输精管道梗阻，以附睾与输精管连接部较多见。

　　2）损伤：如疝修补术、精索静脉曲张、精索肿瘤手术等可伤及输精管；附睾精液囊肿、睾丸鞘膜积液手术, 可伤及附睾；前列腺手术可引起射精管口闭塞；或虽无直接损伤，但术后感染粘连疤痕形成等均可使输精管道受压、梗阻。

　　3）肿瘤：如附睾肿瘤、精囊肿瘤、前列腺肿瘤等,均可造成输精管道阻塞。

4）先天性畸形：如附睾头、体、尾段缺如，输精管一段或完全缺如，输精管与附睾不连接，附睾、输精管或精囊发育不全等。

临床

    输精管道的阻塞可以造成阻塞性无精子症，临床上也称为假性无精子症，其临床表现及特点是：

　　1）精液中无精子或精子数量少；

　　2）睾丸形态正常或轻度缩小，质地基本正常；

　　3）附睾或输精管触诊异常；

4）血FSH水平基本正常或轻度增高。

不育

　  输精管阻塞导致的不能生育，是临床比较常见的现象。精子排出须通过睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管及部分尿道。以上任何部位的阻塞都可影响精子的排出。如单侧输精管道阻塞 ，则对生育影响不大，如双侧堵塞，精子不能正常排出，则将导致不育。

精子由精曲小管通过附睾、输精管、精囊、射精管、尿道，随射精而排出。输精管道不仅是精子的通路，而且具有使精子成熟并获得活力的功能。当输出通道中的任何一处发生阻塞，都能阻止精子的排出，从而造成不育症。据报道输精管道梗阻在男不育中约占7.4％左右，而在无精子症中则可达40％以上。因此，输精管道梗阻是造成男性不育的常见原因之一。

诊断

　1. 患者有不育病史 可有性高潮减弱或不完全感射精疼痛或无力

　2. 可有生殖系统感染手术损伤的病史

3. 体检触及输精管或附睾结节增粗串珠样改变或缺如

检查

    1、精液常规检查精液中无精子或精子数少

　　(1)对于双侧射精管以上梗阻 (不包括前列腺部)其精液表现为液量少且无精子果糖含量低呈酸性柠檬酸含量高。

　　(2)前列腺部以上 (包括前列腺)输精管道梗阻则显示为精液减少无精子PH值呈中性或碱性果糖及柠檬酸含量均低

　　(3)若精液中有少量精子则提示输精管道可能有部分或不全梗阻

　　2、输精管道造影局麻下行阴囊小切口固定并显示输精管用2l号针头首先向附睾方向穿刺注入0.5ml左右60%复方泛影葡胺可显示远端输精管和附睾随后可向精囊方向穿刺注入2-3ml复方泛影葡胺可显示穿刺点近端输精管精囊和射精管近期有不少学者报告直接经皮穿刺输精管造影不需行阴囊切口正常的输精管造影应显示为输精管精囊射精管的形态位置正常均被造影剂充盈

　　3、手术探查行阴囊内手术探查是诊断输精管道梗阻的另一个重要手段因为有些病变是不能通过体检或输精管道造影来发现的探查的顺序为睾丸附睾输精管在探查的同时可行睾丸活检探查与手术治疗最好同时进行避免二次手术。

　　输卵管通液试验:输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体根据注入液体时阻力大小有无回流及注入的液体量和正常病人的想买感觉判断输卵管是否通畅该方法简单无需特殊设备无都是明显的看上副作用费用周二低注入抗生素等药物可贵还有疲劳治疗费用作用可复杂多次重复操作是目前最常用应用最广泛的输卵管检查名医方法但判断输卵管的通畅性的准确率为%-%通液不能多亏判定输卵管阻塞的侧别确切部位更不能孩子观察子宫及输卵管的内部周五情况结果一般仅作为责任评价输卵管通畅性的初筛方法。

　　X线下子宫输卵管造影（HSG）：用一定的器械向宫腔和输卵管内注入造影剂经X线下透视和摄片根据造影剂在宫腔输卵管及盆腔显影情况轻易判断显著结果除可提供子宫的的心情况外在无输卵管近端阻塞或痉挛的时可显示输卵管的长度直径形状及伞端折叠教授情况HSG反而不但可别人明确输卵管是否通畅及阻塞部位还可了解输卵管的内部结构HSG因其简便过程费用低和因为诊断较伤人明确而且重视由于气愤X线透视摄影太贵技术的普通心里开展和进步以及造影剂和造影器械的不断改进更新诊断这样的准确率提高手术副作用降低被认为是输卵管功能检测不可缺少体贴的重要多啦方法。

强烈选择性输卵管造影（SSG）：是近年来对原发和继发不孕妇女看好诊治输卵管情况显著的更有效方法进行SSG检查紧张时将导管插至子宫角或输卵管开口部位在透视下注入少量造影剂观察输卵管通畅受不情况若输卵管显影则注入药物后来（庆大霉素糜蛋白酶地塞米松及生理盐水）；若输卵管不显影则行再通术因此SSG兼有诊断求治和炎症治疗的双重作用下个月是行输卵管再通术不可或缺的步骤。

治疗

在明确输精管道阻塞后，可根据阻塞部位不同进行不同的治疗。

　　（一）输精管、精囊先天性缺如

　　目前无特效治疗方法替代输精管、精囊。

　　（二）射精管开口不通

　　如前列腺小囊积液，可用手术冷刀切开积液的小囊；如系射精管开口狭窄或闭锁，则在尿道嵴两侧皱褶内切开；如系精阜肥大或射精管开口闭锁，可用圈形电刀切除尿道嵴及其两侧部分。

　　（三）输精管一段不发育、医源性损伤及输精管结扎术后

　　对于局限性输精管阻塞或不发育，可进行输精管吻合术。

　　输精管吻合术的适应证是：输精管结扎后需要再生育者；输精管意外损伤需要吻合术。应在术前 2 日每日洗涤会阴部 1 次。给予局麻或腰麻。切开伤口后，分离输精管，将输精管结扎术的皮肤瘢痕切除，扩大切口至 2 ～ 3cm ，将输精管远、近两端分离清楚，用缝线将两端提起。再沿输精管向两端分离，以切除残端后的吻合口无张力为度。切除远、近残端瘢痕。可采用全层缝合、逐层缝合等方法进行端端吻合。手术应当注意分离输精管时，不宜分离过长或过短，过长有碍输精管血运，过短则受张力影响不利于愈合。在分离输精管时，应注意避免损伤睾丸动脉。若采用支架线插入输精管后，应及时用丝线缝合固定在皮肤上，以免术中不慎再被拉出。

　　（四）附睾- 输精管吻合术

　　男性不育症患者中，一部分病人是由于附睾部位的梗阻性病变或先天性附睾与输精管不连接以及少数由于睾丸输出管与附睾管不融合所致。如能证实输精管通畅，则在行附睾 - 输精管吻合术后，有可能恢复生育能力。

　　经过多年的发展，附睾 - 输精管吻合术的手术适应证是：证实睾丸具有正常生精功能，并且在附睾水平发生的梗阻。从传统的三针法附睾 - 输精管吻合术、横向两针套入法附睾 - 输精管吻合术到纵向两针套入法附睾 - 输精管吻合术，附睾 - 输精管吻合术的复通率逐步提高，报道美国康奈尔大学可以达到 90% 以上。但是受到梗阻时间长短、术后自身抗精子抗体形成、造成梗阻的原发病因再次出现（如感染因素）等因素影响，受孕率目前仍不十分满意。但是对于 ICSI 等辅助生殖技术而言，利用显微外科技术治疗梗阻性无精症，费用较低、受孕过程更合乎自然、可重复受孕，并且没有辅助生殖可能对孕妇和胎儿造成的潜在危害。

　　如果输精管道复通不理想，可采取附睾显微针吸活检（ MESA ）、睾丸穿刺活检（ TESE ）联合辅助生育技术（如胞浆内精子注射， ICSI ）来治疗。同时，精子冷冻保存技术将为二次 ICSI 或将来的二次受孕提供可能再次使用的精子。

　　（五）卵子胞浆内单精子显微注射（ ICSI ）

　　当生殖道梗阻的男性病人手术重建困难和不可恢复或拒绝手术重建时，可采用外科取精术。其目的有： ① 尽可能获取最高质量的精子； ② 获取足够数量的精子可供立即使用和冷冻保存； ③ 减小对生殖道的损伤而不至于影响以后的取精或手术重建。

　　（六）梗阻性无精子症的外科取精术

　　睾丸细针抽吸术 （testicular fine needle aspiration， TFNA） 最初仅作为无精子症病人的一种诊断方法。经验表明： ① 对梗阻性病人进行常规 TFNA 取精是可行的； ② 偶尔也会产生积血和血肿。经皮抽吸术的优点在于可在局部麻醉后操作？无需作开放式阴囊探查？不必考虑手术后不适，也不需要有显微外科经验。

　　经皮附睾精子抽吸术 （percutaneous epididymal sperm aspiration ， PESA） 可在不需对阴囊行手术探查的情况下操作，费用低，可多次重复；也不需要使用手术显微镜或具有显微外科经验。此方法可在局部麻醉或全身麻醉下进行，首先将睾丸固定，用拇指和示指夹住附睾，将连接在 20ml 注射器上的 21 号蝶形针头插入附睾头，轻轻回吸，直至见到有液体进入蝶形针管。重复上述步骤直到获得足够数量精子。 PESA 收获的附睾液很少，常被血细胞污染？用 PESA 取精时，有 10% － 12% 的次数取不到精子，所以，可能要切开睾丸取精或行经皮睾丸穿刺抽吸。

　　经皮睾丸活检 （percutaneous biopsy of the testis ， PercBiopsy） 经验表明，经皮睾丸活检法取精是一种有效的技术，梗阻性无精子症病人使用此项技术时可得到高产率的精子。可使用 14 号自动活检枪在局部麻醉下采集小块的睾丸实质。

显微外科附睾精子抽吸术 （microsurgical epididymal sperm aspiration ， MESA） MESA 是在手术显微镜下像开放式手术那样进行，分离出单个附睾管后进行显微抽吸。这一方法的优点是可确保吸取到大量的附睾精子，易于冻融，用于以后的授精。由于 MESA 直接从附睾管中吸取精子，减少了附睾液被血细胞污染的机会（血细胞的污染可直接影响 IVF 时精子的授精能力）。

预防

      1、注意生殖系统的清洁卫生、预防各种病原体(特别是性传播疾病)的感染是最关键的。

　　2、宫外孕实际上大部分也是炎症使输卵管部分堵塞造成的，在发生宫外孕后，应避免开腹行输卵管切除，尽量采用腹腔镜下输卵管开窗，如果情况允许，还可以采用保守疗法，这样可以保留输卵管。

　　输精管道堵塞。检查输精管堵塞的方法可根据具体医疗条件来确定。最简单易行的方法的睾丸组织活检，即检查睾丸活组织。

      如果血中促卵泡素和睾酮含量正常，睾丸活组织检查也正常，可以肯定是输精管道被堵塞了，或者是先天性输精管发育不全。否则，可能是生精功能问题。也可以做一次X光照相，即做一次输精管精囊腺造影术

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