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少精子症

 

    少精子症(oligospermia)是精液中精子的数量低于正常健康有生育能力的男子。由于近50年来人类精子的质量随环境、雌激素类毒物的污染和其他因素的影响呈下降趋势。现在认为精子数目每毫升少于2 000万为少精子症。但临床上常伴有精子活率低,前向运动能力差以及精子畸形率高等改变,此时称之为少弱精子症或少弱畸精子症,少精子症是一种较常见的男性不育的病症。

一、病因

精子在睾丸内产生,在睾丸的精曲小管内经历精原细胞,初级精母细胞,次级精母细胞,精子细胞,最后形成成熟的精子,并释放到精曲小管内,是一个持续过程,大约在精曲小管内经历64-72 d。在精子形成的整个过程中都受到内分泌激素的调节,任何影响生精功能的因素均将导致精子数目减少。

1.内分泌因素

人体内分泌紊乱,特别是下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系统功能紊乱常导致睾丸生精功能障碍,表现为少精子甚至无精子。

1)原发性促性腺激素不足性腺功能低下症 表现为促性腺激素和睾酮低下,第二性征发育不全,小睾丸,这类患者多表现为无精子。

2)继发性促性腺激素不足性腺功能低下症 第二性征正常,睾酮和促性腺激素低于正常值,但较原发性患者轻,重者睾丸萎缩,有勃起功能障碍表现。

3)高FSH少精子症 LH和睾酮正常,FSH高出正常范围,精子数目少。由于FSH不受睾酮的负反馈调节,推测可能是睾丸受到某种损害,生精受部分抑制,同时抑制素也产生障碍,不能对FSH产生负反馈效应,因而出现血中FSH升高。

4)高泌乳素血症 血清泌乳素增高,少精子同时伴勃起功能障碍。

5)先天性肾上腺增生症 表现为青春期早熟、少精子、血浆可的松下降,尿17-酮类固醇,孕酮增加,尿17-羟类固醇低于正常值。

6)甲状腺疾病和糖尿病等可导致少精子症。

2.感染因素

生殖系统感染、附睾结核、慢性前列腺炎、精囊炎可导致精液成分发生改变,如少精子、畸精子等,细菌性附睾-睾丸炎可出现生精功能下降或生精停滞。

含菌的精液可引起精子分解,中毒,精子凝集,死精子。病毒感染如腮腺炎病毒、继发睾丸炎后,睾丸组织受到程度不同的破坏,睾丸萎缩,生精功能低下,出现少精子或无精子。

3.精索静脉曲张

精索静脉曲张占男性不育患者的23%-39%,它对生精功能的影响主要通过:①肾静脉血向精索内返流,使睾丸局部温度升高;②由于肾静脉血返流至睾丸的同时,肾上腺和肾脏所产生的毒性代谢产物和部分激素对睾丸也产生毒性作用;③睾丸内及周围静脉瘀血,造成局部二氧化碳储留,乳酸堆积,氧分压降低,缺氧,pH值下降,微循环障碍,影响生精细胞的新陈代谢;④肾静脉血返流,血液瘀积,Leydig细胞受损,下丘脑垂体睾丸性腺轴功能紊乱;⑤引起精浆中转铁蛋白下降,可能导致精子发生障碍;⑥血液瘀滞,血睾屏障破坏,产生抗精子抗体;⑦高浓度的脂质过氧化物(LPO)可直接损伤睾丸生精细胞及亚细胞膜,导致生精功能障碍。

4.遗传因素

体细胞核型异常约有5%-6%为少精子症,15%为无精子症。

5.免疫因素

男性不育患者抗精子抗体阳性者大约有20%-50%表现出少精。

6.隐睾

根据组织学研究,1岁内未降睾丸与正常睾丸没有多大区别,然而2岁以后未降睾丸的生精细胞数目比正常睾丸明显减少。隐睾如不早期手术可出现少精子或无精子,单侧隐睾青春期后接受手术,术后仍有83%的患者精子密度低于正常人。在青春期前不同年龄段进行睾丸固定术治疗的患者,约有75%的双侧隐睾患者和50%的单侧隐睾患者,术后精子数目低于正常人。

7.鞘膜积液

无论原发还是继发性鞘膜积液均可因睾丸局部温度升高而致生精障碍,可出现少精子。

8.营养因素

生精所需营养物质如维生素AE和微量元素如锌等缺乏可致生精功能低下,表现为少精子,重者可出现无精子。

9.环境因素

长期接触高温,从事放射职业,接触化学毒物等均可以导致生精功能低下,少精子甚至无精子。

10.药物

抗癌药物,促性腺激素和雄激素应用不当,利血平、呋喃类药物等都影响生精。

11.其他

长期嗜好烟酒,常穿紧身裤和常洗桑拿浴等都有可能造成少精子。

二、诊断

1)禁欲3-7d,精液常规分析3次以上者,精子密度低于2 000万而查不出任何病因,可考虑为特发性少精子症。当精子密度≤1×106/ mL时,可诊断为严重少精子症。

2)通过询问病史,体格检查及其他实验室辅助检查(遗传学检查、内分泌激素测定、微生物学检查、抗精子抗体、微量元素测定等)大多能发现引起少精子症的病因。精液分析少精子并同时伴有引起少精子的疾病病因时,可诊断为继发性少精子症。

三、鉴别诊断

精液过多症,一次排精液量过多,大于6 mL时,由于精浆的稀释作用,可能出现精子密度降低,表现为少精子现象。

四、治疗

1.病因治疗及原则

内分泌因素引起的少精子症,根据内分泌激素检测结果给药,原发性促性腺激素不足性腺功能低下者,病变部位主要在下丘脑,可给予LHRH及其类似物,hCGhMG等其中一种激素进行代替治疗;继发性促性腺激素不足性腺功能低下者,主要针对引起的病因,同时也可给予LHRHhCGhMG中的一种进行治疗;高泌乳素血症,原发性者可给予溴隐停,继发垂体瘤者进行手术治疗;先天性肾上腺增生症,给予强的松或地塞米松治疗;抗精子抗体阳性者,在使用免疫抑制剂强的松或地塞米松治疗的同时,注意抗炎治疗,因为大多数患者可能同时伴有生殖系统的慢性感染,有急慢性感染者给予抗生素治疗;隐睾需手术治疗,青春期后进行手术,提高精子数目的希望较小,可以采用辅助生殖技术;鞘膜积液者以外科手术治疗为宜,特别是大量积液者;营养缺乏者,给予适量的微量元素和维生素;长期从事高温作业、接触放射和化学毒物的职业,注意防范对生殖系统影响外,最好更换岗位;药物因素引起者,停药或改用不影响生殖功能的药物;有不利生殖功能的生活习惯,应尽量避免。

2.克罗米芬(clomiphen CC

自从Teoh 1964年报道使用CC治疗不育男子获得成功后,目前已把CC作为治疗少精子症的常选药物,但各家报道的疗效不一,颇有争议,尽管如此,人们还是广泛采用。

1)作用部位 下丘脑、脑垂体。

2)作用机理 CC主要通过竞争下丘脑的雌二醇受体,抑制负反馈效应,导致促性腺激素释放激素分泌增加,再通过后者刺激内源性LHFSH分泌增加,激发睾丸的生精功能。

3)选择病例标准 ①3次精液分析精子数目小于20×106 / mL;②FSH在正常值范围内;③精索静脉曲张者,1年前已手术纠正;④以前未接受促性腺激素和雄激素的治疗者;⑤根据本文作者观察,年龄宜在28岁以下效果较好。

4)用药方法及剂量 ①每次50 mg,连服25d,停药5d,连续服用3个月;②每次50mg,连续服用15d,停1周,连续用药3个月。

5)副作用和禁忌证 服用CC,一般无副反应,个别男子服用后有头痛,脱发等副作用。在持续服用一段时间后,大多数男子症状可能消失。对严重肝肾功能不足者和血浆中FSH水平增高者应禁用。

3.他莫西芬(tamoxifen

一种抗雌激素药,对特发性少精子症有一定效果,但也有争议。120 mg,每日1次。连续用3-5个月。

4.激素疗法

1hCG 2000IU,肌肉注射,每3d 1次,或每周5000IU,肌肉注射,连续用8周。

2hMG 75IU每周1-2次,肌肉注射,3个月一疗程。

3LRH 5000ug肌肉注射,每周1-2次,连续3个月。

4)十一酸睾酮有两种用法:①每次250mg15d 1次,肌肉注射,直至精液分析无精子时停止给药,停药后4-12个月精子密度较治疗前明显增加。②每次250 mg1次,肌肉注射,连续3个月。

5.溴隐停:12.5 mg,每日2次。

6.抗炎治疗

详见弱精子症章节。

7.支持疗法

1)维生素E 每次100 mg,每日3次。

2)维生素A每次1片,每日3次。

3)施尔康 每次1片,每日1次。

8.辅助生殖技术

可选用精子优化技术或分次冷冻保存行自体人工授精。极度少精子者可行显微授精术如ICSI

9.外科疗法

隐睾和精索静脉曲张手术。

10.中医治疗

选用六味地黄丸或八味地黄丸,连续服用2-3个月。

 

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