女性性功能障碍概述
随着人们生活水平的不断提高以及社会生理心理健康模式的形成，人们的健康观念也发生了根本性的改变，生殖健康的理念已逐渐形成，人们已不再“谈性色变”，不再压抑自己的性冲动，并且有意识地主动追求性的快感和性享受，营造和谐美满的性生活。
性是一种复杂的自然和生理心理现象，与每个成年人的生活息息相关，需要男女双方共同参与互相配合，因此不论哪一方出现障碍都将影响性生活的和谐。有关男性性功能障碍的研究比较多，并取得一些突破性进展，如口服西地那非(Sildenafil，俗称“伟哥”)治疗男性勃起功能障碍(erection dysfunction，ED)于1998年获美国食品药品管理局(FDA)批准上市后，迅速引起了全球轰动并得到认可，被称为第二次性革命的第一阶段。
女性的性生活受生理、心理、社会文化环境和情感等诸多因素的影响，女性性反应在包括性欲(sexual desire)—性唤起(sexual arousal)—性高潮(sexual orgasm)的性反应用期中的任何一个阶段均可被强化或抑制。女性正常性功能的标准是：她们必须对其性配偶有主动的性反应：她们必须有性唤起和阴道润滑；通过刺激阴蒂或阴蒂—阴道区域等性敏感区，她必须能达到性高潮。
女性性功能障碍(female sexual dysfunction, FSD)是指女性在性反应周期(sexual response cycle)中的一个或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应及性快感，主要包括女性性欲、性唤起、性高潮障碍，和／或性交疼痛。女性性功能障碍会对女性生理尤其心理产生严重不良影响，产生对丈夫的愧疚心理，自卑感及精神压力，直接影响妇女生活质量、家庭幸福和人际关系，长此以往将导致夫妻感情及家庭破裂，严重威胁妇女生殖健康。
一、流行病学特征
女性性反应周期的各个组成部分出奇的独立，一位女性可有强烈的性唤起却从未达到过性高潮，或没有性唤起、阴道仍然干燥却能达到性高潮。女性一生中会经历怀孕、分娩、哺乳及绝经等特殊生理事件，多数女性会遭遇这些特殊时期的性功能障碍问题。此外，妇女的性问题比男性要复杂得多，比如男性出现勃起功能障碍时最多只有l0％的人会伴有性欲低下，而妇女在出现其他性问题时同时伴有性欲问题的人则多达40％以上。
相对于男性性功能障碍而言，女性性功能障碍的认识和研究则起步较晚，一直未能引起足够的重视，而事实上，女性性功能障碍的发病率很高，占成年妇女的30％~60％。最近美国一项权威的国民健康和社会生活的调查显示，l 749名成年女性中有性功能障碍者达43％，远高于男性发病率31％，其中性欲低下者占22％；性唤起障碍者占14％；性交疼痛者占7％，并与年龄相关，呈进行性发展；而在50—74岁的妇女中有970万人存在性功能障碍，包括性欲减退、性唤起困难、阴道滑润度下降、性交时疼痛不适或难以达到高潮等。Frank等在美国对100对夫妻进行了问卷调查：妻子中，63％有一种以上性功能障碍，其中以“难以得到兴奋”(48％)和“难以达到性高潮”(46％)最为普遍；15％诉没有获得过一次性高潮。而Garde和Lunde在丹麦对225名40岁左右的女性的随机抽查中同样发现，最普遍的性功能障碍是“性欲缺乏”(42％)，其次是“性交中毫无所获”(20％)，“感到性交是一种义务”(16.5％)，“配偶在性交中毫无所获”(6％)。事实上这些妇女过去曾获得过性高潮，但2／3的人报告是因刺激而获得的性高潮，而1／3的人报告从未有过“自发性的性欲感受”。摩洛哥20岁以上妇女有26．6％存在性功能障碍，以性欲低下最为普遍，且与年龄、经济状况、子女数及痛苦性经历呈正比。
总之，国外女性性功能障碍的发生率大约在26％—60％之间，其中性欲和性欲高潮障碍最为普遍，已婚妇女完全不能达到性欲高潮的约为10％~15％。
国内性学研究起步晚，一方面由于中国妇女长期受封建传统思想教育，对性功能问题的公开讨论还羞于启齿，另一方面女性性功能障碍问题尚未引起有关专业人士的足够重视，因而有关女性性功能障碍的人群流行病学资料非常少，近年来陆续面世的零星报道也多为小样本或特殊群体的性功能发病情况。据报道，我国约有15％-60％的成年女性有不同程度的性功能障碍问题，近年来发病呈上升趋势，有报道高达70％，同样以性欲障碍和性高潮障碍最为普遍．也是目前我国性功能障碍研究的重点。辛钟成等通过对我国540名23—55岁的健康女性进行女性性功能问卷调查，发现55.5％的女性对性生活不满意，39.68％述达性高潮困难，性交每月少于2次者占31.75％。社区流行病调研发现，婚后第一年女性性功能障碍尤为明显，性高潮障碍达81％，性欲低下占34％，性兴奋障碍占11％~48％，阴道痉挛占12％—14％，性交疼痛占8％~35％。
妊娠、分娩、授乳、避孕及绝经是妇女一生中的重要生理事件，处于这段时期妇女的性功能会发生很大的变化，出现性功能障碍问题，婚姻专家发现性问题常出现在第一个孩子的出生年。会阴切开术疤痕疼痛及敏感、担心再次怀孕、体型的改变及疲劳、个人角色及家庭生活的突然改变导致的精神压力和夫妻关系紧张均为女性产后躲避或厌恶性交的原因。授乳妇女血肌升高，而雌激素及雄烯二酮和睾酮水平较低而降低了产后授乳妇女的性欲。各种避孕措施如IUD、长效或短效避孕药／针、皮下埋植等均存在一定的避孕失败率和或多或少的不良反应如疼痛、经期延长及阴道点滴出血等，都可能影响女性性欲及性兴奋。遗憾的是这些常常被人们所忽视。
对于妊娠期女性功能的调查研究结果不一，多数研究认为整个孕期性生活频率、性欲望及性快感均不同程度地持续降低，80％的产妇产后6个月内恢复性生活。产后常见性功能障碍主要是性交疼痛、会阴疼痛、产后性欲下降及性生活频率下降，其中性交疼痛占第一位，孕前1年内12％的妇女有性交疼痛史，而产后3个月有性交疼痛者高达62％，至产后6个月为31％，仍然高于孕前发病率。孕前1年内62％的妇女无任何性问题，而产后3个月这个比例降至17％，产后6月为36％。另一项调查显示，意大利妇女产后12月内有性交疼痛者占18．4％，性欲低下者占42．9％；法国妇女产后12月内有性交疼痛者占25％，性欲低下者占42．1％；英国分娩第一胎妇女产后一年内50％认为性生活“贫乏”或“不是很和谐”，但其中只有1／5的夫妇寻求帮助。此外，夫妻或人际关系不良由产前的1％上升到产后的20％；而澳大利亚产妇26.3％述有性功能异常，21％述性交时有会阴部疼痛。
研究证实，产后前3个月内的性交困难与经明道分娩及以前的性交困难体验史显著相关，而产后6个月内出现的性交困难与分娩方式无显著关系，而仅与孕前性交困难体验史及目前的哺乳关系明显。值得一提的是仅有5％存在产后性问题的妇女曾与专业医务人员讨论过该问题。我国尚未见该方面的报道。综上所述，产后妇女的性健康问题非常普遍，尚存在许多潜在的重要问题等待妇产科医生去解决，为她们提供有效的性生理及性心理咨询，减少或避免产后性问题，提高产妇生殖健康水平。
围绝经及绝经妇女性问题研究较多，主要由于卵巢功能衰竭面使体内雌激素和雄激素水平不足．泌尿生殖器萎缩，阴道黏膜及前庭分泌功能下降，对自己身体魅力失去自信等致使性欲降低、性交频率减少、阴道润滑不足或干涩、性交疼痛、性反应迟缓和难以达到性高潮。一份来自美国的报道显示，美国老年(55—71岁)和绝经无激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)妇女存在性唤起不足(67％)，性欲低下(21％)，难以达到性高潮(92％)，性交过程中和／或后疼痛或不适(67％)；Eplov报道，绝经妇女中，33％的妇女阴道干涩，25％的妇女则抱怨难以达到性高潮。我国阎桂英对56位绝经妇女进行了调查，发现52位存在阴道干涩，3位妇女发生过阴道痉挛。
疾病如肿瘤、精神神经病变、不孕症等及其治疗措施或药物必然对女性性功能产生影响，将在女性性功能障碍病因研究中加以概述。
总之，女性性功能障碍普遍存在，且不同群体、不同特殊生理和病理时期发病情况各不相同，严重影响妇女的生活质量，因而愈来愈受到有关专家及医务人员的关注。2000年4月29日至5月4日，在美国泌尿学会第95次年会上女性性功能障碍问题受到有关专家的关注，并被称为是第二次性革命的第二阶段。第一次性革命是60年代的口服避孕药，将性活动和受孕分割开来。第二次性革命的第一阶段是Sildenafil用于治疗男性勃起功能障碍，第二阶段则是女性性功能障碍的治疗。
二、分类
最近，美国泌尿系统疾病基金会（AUFD）性功能健康委员会组织来自5个国家的19位研究女性性功能的专家讨论了有关女性性功能障碍的若干议题，扩展了1998年AUFD第95次年会提出的女性性功能障碍分类方法，加入了“个人不幸（personal
distress）”作为诊断标准之一，新方法一个显著的特征是扩展了性唤起和性欲低下的概念，将女性性功能障碍分为心理性或器质性的性欲望障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍，特别是增加了“非接触式性交痛（non–coital
sexual pain）”。AUFD建议推广并使用这一建立在生理及心理病理生理和个人不幸基础上的新的FSD诊断及分类法。
1. 性欲障碍（sexual
desire disorders）持续性或反复发生的性幻想和性欲望低下或缺如，造成个人痛苦，性生活被动，害怕甚至拒绝配偶的性接触。
2. 性唤起障碍（sexual
arousal disorders）持续性或反复发生不能获得和维持足够的性兴奋。表现为主观性兴奋、性器官及身体其他部位性反应的缺失。性唤起障碍包括阴道的润滑、阴蒂及阴唇的感觉及阴道平滑肌舒张等作用的减退。
3. 性高潮障碍（sexual
orgasm disorders）虽经充分的性刺激和性唤起，而发生持续性或反复发生的达性高潮困难、延迟或缺如。
4. 性交疼痛障碍（coital
sexual pain disorders）
（1）性交痛（dyspareunia）：反复发作或持续性的性交时阴道疼痛。
（2）阴道痉挛（vaginismus）：反复发作或持续性阴道外1/3平滑肌的不自主痉挛性收缩，干扰阴茎的插入。
（3）
非接触式性交痛（non–coital
sexual pain）：由非直接性交活动引发的反复发作或持续性生殖器疼痛。
上述女性性功能障碍又可进一步分为终身的或获得的；非选择性的或境遇性的；器质性的、心理性的或混合性的，病因也是多方面的。
三、病因及发病机制
妇女在性兴奋后会发生一系列的全身及局部生理反应，全身反应包括面部潮红、心率和呼吸加快、血压升高、乳房肿大、乳头突起等；局部反应则有阴道壁充血、润滑液分泌增多、阴道平滑肌松弛／直径变宽、阴蒂勃起增大、小阴唇充血膨胀，性高潮时阴道和会阴部肌肉出现节律件收缩，这些反应既有其解剖、生理与生化基础，也有心理情感因素，并受神经与内分泌激素的调节*
(一)心理社会性因素
过左认为女性性功能障碍多为心因性，甚至有报道称90％为心理因素引起。但随着研究的深入和认识的提高，发现女性性功能障碍多有其器质方面的原因．但接受传统购性教育形成的不合理理念而对性生活缺乏正确的认识；夫妻关系不和谐甚至敌对，缺乏双方的交流与密切配合，或一方过去有性创伤史或同性恋倾向；以及性生活当时的环境，当事人的心态可显著影响性功能也是不容忽视的事实。常有这种情况，接受科学的性知识及性技巧咨询服务后，或更换一个性伴侣或在一个更安全适宜的环境下，有性功能障碍的女性却能获得性满足，这充分说明心理性因素的重要性。当然，若患精神病，有抑郁、焦虑、妄想和强迫感等症状，又服用抗抑郁类药物如5—羟色胺再摄取抑制剂(serotonin reuptake inhibitor, SSRIs)治疗，在疾病和药物的双重影响下，无疑必然将会出现性功能障碍，主要表现为性欲及性唤起障碍，生殖道感觉减低或迟钝及难以达到性高潮。值得注意的是，导致女性性功能障碍的生理异常可最终引起或加重精神上的变化，使临床症状进一步复杂化。不孕症患者这一特殊群体的性功能障碍比较普遍，除解剖学及生理学原因外，因不孕导致的精神压力、自卑感、夫妻间相互指责导致的关系紧张等使患者性欲降低，对性刺激的反应性减弱；此外，不孕症的检查及治疗周期可能对性生活的限制等，使患者有意或无意地减少性交频率，对女性性功能产生不利影响，导致性欲低下、性唤起障碍或性交频率减少等。
(二)内分泌性因素
女性性功能障碍与内分泌因素及睾酮水平低和阴道润滑度及充血情况息息相关。下丘脑肿瘤、垂体腺瘤、自然绝经、手术或药物去势或长期应用避孕药都会影响下丘脑—垂体—卵巢性腺轴的功能，导致内分泌失衡，如雌、雄激素不足或PRL升高等，引起女性性功能障碍。
雌激素通过调控人类生殖器一氧化氮合成酶(NOS)的表达及儿茶酚胺类神经递质的释放，调节血管及阴道壁的舒缩功能。动物实验证实，雌二醇能使鼠的阴部神经分布区域的触觉受体增加，降低阴部的感觉阈值；能防止动脉粥样硬化并增加动脉血流，使正常的性生理反应得以维持。因此．女性性功能与雌激素水平明显相关，雌激素不足时，阴道壁萎缩变薄，阴道分泌不足、PH值上升而易感染，导致阴道干涩、性交疼痛等。
近来研究表明，雄激素(主要是睾酮)对女性性行为尤其是性欲起关键作用。随着年龄增加．循环总雄激素和游离宰酮水平均下降，许多妇女出现性欲降低，雄激素和雌激素联合应用，能明显改善绝经后妇女性欲低下的问题。尽管雄激素对生育妇女性功能影响的机制尚不清楚，但游离睾酮对女性性行为的影响不如总雄激素水平的“滋补”重要。另有报道称，性交前服用睾酮对于女性性功能障碍如性交疼痛及性快感缺失、性厌恶均产生比较好的效果。
高PRL血症可能因引起体内雌激素和／或雄激素水平低下，以及可能伴发的闭经诱发的精神情绪因素，影响女性性欲及阴道润滑，而导致女性性功能障碍。
（三)神经性因素
许多中枢或外周神经系统疾病或损伤均可引起女性性功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化、癫痫、糖尿病性神经病变等。所有脊髓损伤妇女均能对视听上的性刺激产生不同水平的主观性性唤起，但生理性生殖器充血情况则取决于T11—L2皮肤感觉功能的保留程度：低位脊髓(S2—S5)完全性损伤病人不能获得性高潮，而其他水平脊髓损伤则可保留到达性高潮的神经潜能，癫痫妇女可伴随出现性欲或性唤起障碍和性自信心减弱，但以生理性性唤起反应启动异常较为常见。一方面由于女性癫痫患者调节性行为的皮质区有功能和结构的改变，对视听性刺激引起的生殖器血管充血反应减弱，另一方面抗癫痫药物直接作用于大脑皮质区并影响与性反应相关的性激素水平。多发性硬化症患者的性功能障碍主要表现为很难达到性高潮，可能源于与性功能相关的中枢神经系统通路的脱髓鞘改变和阴部躯体感觉诱发电位异常或缺如，导致性兴奋传导受阻或对性刺激反应缺如。Giraldi等研究证实，糖尿病患者因损害调节阴道平滑肌的肾上腺素能、胆碱能及NANC能神经递质No的调节机制，从而导致性刺激过程中生理反应不足，患者多述阴道润滑不足、性交疼痛、性欲低下等。
（四）血管性因素
性兴奋时女性生殖系统的血管都将扩张，局部血供明显增加，这就需要一套健全的血管床，尤其是镕动脉及其分支。腹主动脉末端的骑跨性血栓(Leriche’ s syndrome)阻塞双侧髂动脉已证实可引起男、女性功能障碍。高血压、高血脂、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和吸烟等可影响髂动脉或其分文的血流，减少会阴部血液供应。缺血可导致胶原沉积*使血管壁增厚，血管平滑肌纤维化，影响血管及海绵体松弛扩张。动脉粥样硬化时，性刺激时流到阴道或阴蒂的血流明显减少，称为“阴道充血和阴蒂勃起供血不足综合征”。Park等发现动脉粥样硬化雌鼠经盆腔神经刺激的血流量比正常雌鼠明显减少，阴道壁压力、阴道长度、阴蒂海绵体压力等减弱，阴道和阴蒂出现弥散性纤维化及海绵体动脉粥样硬化性改变；家兔慢性阴蒂海绵体缺血可明显增加海绵体组织纤维化和减少平滑肌含量，而人阴蒂海绵体动脉硬化也伴有海绵体平滑肌减少和结缔组织纤维化。此外，任何导致髂腹下—阴部动脉损伤的骨盆骨折或钝性伤、盆腔手术，甚至长期骑白行车的慢性会阴部挤压伤等均可导致阴道和阴蒂血流减少，引起女性性功能障碍。
（五)肌肉因素
盆底肌肉，特别是肛提肌和会阴部肌群共同参与了女性性反应。会阴部肌群由球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌组成。其随意收缩能增强性唤起和性高潮、并参与性高潮时的非随意性节律性收缩。肛提肌可调节性高潮和阴道感受时的运动反应：肌张力过高时，会出现阴道痉挛，并可发展成为性交疼痛；肌张力降低时，则会出现阴道轻度感觉丧失、无性高潮或性高潮时尿失禁。这也是性感训练的生物学基础。
（五)药物性因素
药源性性功能障碍的总发生率在20％左右，主要有3种：性欲障碍、性唤起障碍和性高潮障碍。有证据显示，性反应过程涉及多巴胺、肾上腺能神经及递质如NA、毒草碱神经递质如Ach和5—羟色胺等方面。任何能改变病人精神状态、神经传导、生殖系统血流和／或血管反应性及性激素水平的药物都可影响女性性功能。
下列药物对女性性功能障碍有负面影响：①三环类抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪及多虑平；②治疗高血压的药物中有β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂(氯噻嗪等)、钙通道阻滞剂(异搏停)和肼苯哒嗪、利血平、呱乙定等；③治疗消化性溃疡药物中有H2受体阻滞剂(西咪替丁、法莫替丁、洛赛克)、胃动力药(胃复安)、拟胆碱能药(普鲁本辛、山莨菪碱)；⑤治疗关节炎药物中有消炎灵、消炎痛；⑦抗癫痫药如苯妥因钠；⑧强心苷如地高辛和抗血小板凝聚药物如安妥明；⑦镇静安眠药如安定、安眠酮、巴比妥、利眠宁、冬眠灵、氟哌啶醇和碳酸锂等；⑧大麻、可卡因、海洛因等毒品。长期大量抽烟和饮酒也是女性性功能障碍的致病原因。
四、诊断原则
女性性功能障碍的诊断既要评价性反应异常又要诊断器质性疾病，如血管供血不足、内分泌异常和神经系统病变。因此，对女性性功能障碍的诊断应全面分析，综合考虑。
首先应详细地询问病史，包括既往史和现病史、药物及手术治疗史、家庭婚姻史、月经史、孕产史、性生活史及出现不适症状的性质特征、持续时间、缓解方式等c
其次，进行认真的体检及妇科检查，必要时测定血内分泌激素(FSH、LH、PRL、T、E)水平。生理体检包括，测定性刺激前、后女性生殖道的血流，阴道PH，阴道顺应性及女性生殖器官震动感觉的界限，具体方法见本章相关章节。
除医学／生理评估外，还需了解患者有关情绪、感情与性伴侣的关系及与其性伴侣交流性需求的能力等方面的情况，了解患者性知识及性技能水平，并可根据人群特征采用合适的女性性功能积分表了解患者对其性功能的自身评价及患者性生理及性心理状况。情感及相关问题的评价是女性性功能障碍诊断中的重要一环，需在治疗前进行。
五、治疗原则
女性性功能障碍是一种复杂的心身疾患，治疗时既要及时有效地治疗引起女性性功能障碍的器质性疾病，还要注重性功能的性心理治疗，即心理疗法及性行为疗法包括辅助药及器械治疗。具体治疗方法将在相关章节中详细介绍。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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