女性性欲亢进
女性性欲亢进(female hypersexuality)属女性性功能障碍的一种，临床上比较少见。美国精神病诊断统计手册(USM-VI, 1994)的疾病分类中性疾病分为性功能障碍、性变态、性身份识别障碍。性功能障碍包括性欲障碍的高性欲障碍，进而为性欲亢进或非性欲亢进的性变态提供了一个划分指标。WHO国际疾病分类(ICD-10，1990)将女性性功能障碍(FSD)划分为7类，性欲亢进发生在其性兴奋期内，是一种表现为性欲或体验性高潮能力出现病理性增强的性功能障碍，其表现是性欲反常，甚至行为放荡不围，近乎失去理智。
流行病学显示，性欲亢进的发生率很低，在一般人群中约为I％(女性略高于男性)，在中老年并有精神病的患者中发病率比较高，单纯的性欲亢进少见。
一、病因
病因未完全清楚，一般将病因分为器质性和功能性两个方面。
1．器质性原因 创伤性或血管性脑损伤、脑瘤等造成下丘脑和边缘系统功能障碍，脑的这些部分对性功能具有直接的调节作用，一旦受损，便可诱发性欲亢进。
癫痫和脑炎患者可以突然出现带有性释放性质的性冲动性欲和强烈的性兴奋。有报道癫痫患者脑部颞叶切除术后偶尔会性欲亢进，可能是这些患者术后精神心理调节存在困难，导致性亢进的发生。
曾有人描述8名在护理机构的性欲亢进患者，他们的行为包括搂抱、抚摸生殖器、性挑逗、使用猥亵语言和当众手淫，其行为具有进攻性、易激动。脑部CT扫描显示4例额叶梗塞，1例顶叶梗塞，1例尾状核梗塞，1例有严重的帕金森病，l例有严重的早老性痴呆(Alzheimer’s disease)，所有患者均有器质性病变。
肾上腺肿瘤、Cushing综合征所致肾上腺皮质网状带增生，雄激素分泌过多也可致病。肾上腺皮质功能亢进，可使男性性激素分泌增加，这也是女性性欲亢进的发病原因。
妇科炎症刺激阴蒂，内分泌、神经系统的器质性病变，如卵泡膜细胞瘤、更年期综合征、部分甲状腺功能亢进患者等。甲状腺功能亢进时，特别是轻度亢进时，有10％~20％的病人会出现性欲亢进。
卵泡膜细胞瘤可使女性性腺激素分泌增加，继而引起性欲亢进和思维混乱等精神症状，当手术切除肿瘤后病症消失，恢复正常。
2．功能性原因 多见于大脑皮质兴奋作用增强，抑制作用减退，如狂躁性精神病、更年期精神病。躁狂忧郁性精神病、周期性精神病削弱了患者的伦理道德观念，自然会表现出“性放荡”。躁狂症由于精神失调可引起对性兴奋的抑制能力下降，不论男女约60％以上有性欲亢进倾向。这些病人多有情绪高涨，欣快、动作过多、思维奔逸、冲动行为等。更年期妇女由于卵巢内分泌功能衰退造成男性和女性性激素比例失调，也会位性欲增强。
帕金森综合征用左旋多巴治疗也可引起性欲亢进。有人对30名帕金森综合征患者底丘脑核使用高频刺激，结果有5名患者明显情绪和性行为错乱，有2名患者发展为躁狂症和性欲亢进，症状持续了数月才逐渐消央。
青少年时代的环境影响在性欲亢进的发病中有一定作用，如患者双亲或朋友的性放纵，患者自身过早的性活动或涉猎过多的淫秽读物、录像等。
(二)发病机制
雌二醇（E2）、孕酮（P）是保持人的基本性欲所必需，处于正常水平时，大量注人E2、P并不立即出现性欲亢进，可见人的性欲主要为心理性。研究发现，E2、P可增加脑内、脊髓内性中枢的兴奋性，促进脑功能发育；同时也促进女性会阴、外生殖器神经未梢的发育和敏感性。切除卵巢的动物和人，在性欲降低的同时，各级性中枢兴奋性降低，外生殖器感觉迟钝、神经未梢萎缩、消失；同位素标记法、单克隆抗体法均已发现，脑、脊髓相关部位尤以下丘脑有E2及P受体的存在。性中枢分布广但主要集中在丘脑下部，最低级中枢则在S2-S4段侧角。弓状核、前室周核、黑质的多巴胺(DA)能神经元兴奋，引起结节漏斗区肽能内分泌神经元释放大量促性腺激素释放激素(GnRH)，经垂体门脉到腺垂体嗜碱细胞释放促黄体生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)，致使E2、P水平增高。所以，当主要性欲中枢(丘脑下前内侧区)DA能神经元兴奋时便会产生性欲。阿扑吗啡是DA神经元激动剂，可明显提高人的性欲。雌鼠注人GnRH可引起交搏动作、提高性欲并排卵，而毁坏丘脑下GnRH神经元，则性欲丧失、卵巢萎缩。
动物实验表明5-羟色胺(5-HT)是一种重要的神经递质，能控制各种中枢神经的功能，如帕金森综合征，迟发性运动障碍、失静症，肌张力障碍、Huntington舞蹈病(Huntington's disease)等。精神分裂症、躁狂症、忧郁症、情感障碍、性欲亢进、焦虑也和中枢5-HT功能受损有关：雄激素过高能导致性欲亢进，通过抗雄激素类药环丙孕酮的临床实验证实，环丙孕酮是17-羟基孕酮衍生物，直接抑制服激素的作用不强，主要是作为雄激素受体的阻止剂，推测性欲亢进是雄激素受体过多或敏感性增高的结果。有人通过对一名早年服用过多雄激素导致了性欲亢进的女孩的分析，也间接得到该结论。
脑损伤与性兴奋的高低有很大的关系。性兴奋的表达在左右脑半球中是不平衡的；通过对单纯脑损伤继发高或低性兴奋的病案总结得出，低性兴奋患者多有左半球损伤，高性兴奋患者多有右半球损伤，可见大脑左右半球控制性欲的功能是不同的。
性欲从心理学看是一种性的欲望。欲望动机理论认为，性欲是尚未付诸行动的性动机，而性动机则是行动中的性欲，即性的生理、心理需要产生性欲动机，性欲动机产生性行为。
二、临床表现与检查
（一）临床表现
典型的性欲亢进表现为整天沉溺于性冲动之中，从各方面都表现出对性的渴求。为了获取性满足而寻找一切可能的性交对象和一切可能的性交机会。当这种欲望强烈而无处宣泄时，患者使出现焦虑、激动、心慌、头昏、失眠、四肢无力、发呆等。患者的反应也超常的强烈，甚至拥抱、接吻也能产生强烈的性欲高潮，甚至可因痛苦不堪或极度羞傀而自杀。
该病女性患者起病缓慢，对性的要求逐渐强烈，次数逐渐频繁，程度轻者有性幻想或错觉、并且以达到性交为目的，来缓解心中强烈的性欲：重者每天性交可达数次至数十次，甚至达到不避亲疏的强度。有的还伴有疑心病，思维混乱，精神恍惚，发作时不能自制。过高的性行为包括：喜欢性话题，不适合地触摸他人，（如过多的拥抱、亲吻等)，性冲动强烈，当众手淫，抓他人的阴部，有性幻想或配偶不贞的错觉，试图性引诱他人，想脱光他人衣物，挑逗他人，暴露他人生殖器等。
孤立的性欲亢进夜临床上是很少见的，常常伴随其他疾病发生，例如持续的认知障碍或精神病。女性多发性硬化症可伴发一时性的性欲亢进。Kleine-Levin综合征是一种突发性的周期性疾病。患者嗜睡、多食和情感障碍(典型的性欲亢进、易激惹和冲动行为)，症状持续好几天到好几周，可完全缓解。orbitofrontal综合征的临床表现也有性欲亢进，患者精神不集中，易冲动，不能遵守社会守则。 另外据报道帕金森病，Alzheimer病，Wilson病、菜姆病等均可有性欲亢进的临床表现!
(二)实验室检查
性欲亢进妇女身体检查包括妇产科检查、中枢神经系统和内分泌系统检查，特别是睾酮水平和甲状腺功能亢进的评估尤为重要。但目前为止还没有特异性的检查指标、对于考虑有器质性病变的患者可行胸部扫描，曾有人报道一女性莱姆病息者具有性欲亢进的症状。考虑是螺旋体感染中枢神经系统所致。
三、诊断与鉴别诊断
通常根据相关病史、临床表现，再结合一定的实验室检查，一般可做出诊断。询问病史是诊断中相当关键的一环。性欲亢进的行为多是秘密的，所以在问诊时，要先在配偶等人不在场的情况下询问一些特定的相关问题，以便做出正确评价和形确诊断。询问要详尽，避免遗漏，同时这种问诊也应具有一定的策略性，不要给患者带来压力。下列5个与性行为相关的筛选问题是适用的。
1 曾经是否有过持续性的、反复的控自己性行为方面的困难？
2 性行为是否曾经引起患者明显的个人痛苦、或引起诸如导致两性关系破裂、违法、失业、医学问题、性传播疾病、意外妊娠等明显的个人后果?
3．是否有过需要保守秘密或感到特别羞愧的反复发生的性行为?
4．曾经是否因为花费了太多时间在性幻想、手淫或其他性行为上而感到后悔或麻烦?
5．自青春期以来是否觉得自己的性欲太强？比如在过去的6个月中，每天有不止一次的不论是手淫或其他性行为吗?什么年龄，持续时间比6个月还长吗?
要对具有性欲亢进行为患者是否同时具有其他精神情感问题进行系统的评价，临床上这类患者的大多数可能具有不止一种情感障碍，持别是重度抑郁症及精神抑郁症、焦虑、恐怖症中的社交恐怖、对心理活性药物等的依赖(如酒精依赖)、其他强迫症诊断、非特异性的冲动控制障碍(如强迫性购物欲或不规范驾驶)、注意力不集中、高度易动症等。发现相关的精神情感疾病很有临床意义，因为适当的心理治疗和药物治疗不仅对这些精神疾患有效，而且对性欲亢进也有一定疗效。
另外要了解性欲亢进与其他性功能障碍的共同发病率，性欲亢进者会主诉伴侣性生活中性唤起的减弱。从表面上看，他们就诊的主诉很可能是后天性或境遇性性欲低下：此外，在性欲亢进的背景下，女性有可能出现性唤起障碍、男性则可能出现勃起功能障碍或性厌恶。所以，在性欲低下患者就诊时应该注意采集更详尽的病史以排除性欲亢进问题，通常表现为对伴侣性活动完全丧失兴趣而宁愿自己频繁手淫。
性欲亢进应与一些情况鉴别；新婚大妇，年轻人新婚蜜月之中每天一次、甚至数次绝不算过多过颁，这是很正常的。性欲较强的妇女，每周性交三四次，多数不影响健康。
性变态(性欲倒错)又称性心理异常，它的特点是性欲唤起，性对象的选择和满足性欲的方式等有别于正常性活动。一般是采取偏离正常的方式取得性满足，如恋物癖、露阴癖、同性恋等，其除了性心理出现异常外，其他情感、理智、智能等方面没有异常的表现。尽管患者常常会出现抑郁、焦虑和罪恶感。但他(她)们对自己的性趋向形式并不感到奇怪(自我协调)，因此治疗起来很困难。特殊的心理治疗，比如行为矫正和认知治疗在限制偏离行为方面尚可能有些效果。
性强迫症是反复出现性要求的痛苦的认知体验，常伴有厌恶及烦恼，患者认识到这些担心是不现实的并试图消除或抑制它们。强迫行为通过外显的性行为或隐蔽的精神活动来减轻不愉快的强迫性行为的强度，它们可能表现为僵化的不相关联的性行为，并受到精神活动的支配，其性质和强度与其诱发性强迫观念的外部环境不相称。治疗方法有行为疗法、药物疗法、家庭治疗、神经外科治疗等。
四、治疗
性欲亢进治疗的主要原则是改善精神症状和性行为疗法：应积极治疗，去除病因，给予一定的心理治疗。在心理治疗的同时，应根据病人的不同情况给予适当的药物治疗。另外，辅助疗法在治疗中也占相当的比重。
(一)原发病治疗
对患有器质性疾病的患者给予积极的治疗，如多发性硬化症、Kleine-Levin综合征、帕金森综合征、Alzheiner、Wilson病、莱姆病等需要调整内分泌紊乱状况，降低雄激素水平；药物引起者停用药物。
(二)心理治疗
性欲亢进的患者多伴有神经精神方面的疾病，所以心理治疗也是非常重要的一环，心理治疗在很大程度上能减轻患者的症状。针对不同的性欲亢进患者，强调个体化治疗方案。
1．精神分析法 潜意识是内心冲突的表现，通过患者的认同及合理矫正，从面使表现的性欲亢进心理获得改变，主要方法是自由联想，对移情或阻抗的分析，以及梦的解析。在自由联想中可挖掘患者性欲发展的起源，比如性欲亢进的妇女在童年受到的性伤害无法摆脱，一直受着某种与性有关的梦魇的困绕。医师针对自由联想出来的内容进行阐释，通过不断对患者的潜意识进行有效的渗透，使患者逐渐摆脱性欲亢进的尴尬境地。
2．家庭治疗 鼓励患者的家庭成员集体参加治疗，尤其是女方的配偶。在性欲亢进的个案中，危险的诱因多来自其所处的家庭关系，而非患者本身，只有家庭成员间的病态性关系和性交流获得了改善，才能使家庭中生活的患者的症状最终获得改善。对于性欲亢进的女性患者，男方要给予理解，不对其鄙视厌烦，对其次数频繁的性要求，不要无原则的妥协．在给予一定性安慰的基础上，帮助患者抑制过强的性欲，逐步达到减轻的目的。
3．支持疗法 即对患者处于性欲亢进状态时尝试给予帮助。治疗的目标为，先评价患者现实的生活境况以及能力和弱点，然后帮助患者在无论现实如何变化的情况下，也要努力保持基本完好的功能状态。医师要和患者交流性欲亢进发作的种种症状，但要注意对方哪怕是很细微的潜意识过程，因为心理防御的机制是可以被强化的，所以不要试图去改变对方的突出个性，可以利用保证、暗示、疏导、发泄及环境应对等方式来达到治疗的目的。那些没有能力有效对抗所面临压力的性欲亢进患者都是理想的治疗对象，治疗在数周或数月内完成，每周对患者访视1—2次，其中包括简要的小型讨论会(1—3次)，针对患者的病情危机采取干预性的措施。
(三)行为治疗
1．认知—行为治疗 是将认知治疗与行为治疗综合起来的疗法。在认知疗法过程中，让患者陈述每一天的生活体验，尤其是对性要求的认识，帮助其矫正对性要求的不良认知，对病人进行解释、指导和必要的性知识教育，通过不断反复治疗使患者建立起对性生活的合理认知，逐渐消除不良的情绪反应，以正常的性心理去规范性行为，从而树立起治愈性欲亢进的信心。在行为疗法过程中，鼓励病人去体验不愉快的情景(暴露)，持久的暴露可以减轻暴露伴发的焦虑．从而逐渐消除过高的性欲要求。但是如果不加特定的条件限制(如反应预防)，性欲亢进的行为将得以维持。合理的反应预防是关键，典型的做法是将患者的症状划分为若干等级，然后决定哪种症状可采用暴露反应预防。对病人逐渐增加恐惧性刺激的暴露强度，并禁止其执行过高的性行为。开始阶段的暴露导致的焦虑是强烈的，然而随着反复
的暴露，伴发的焦虑和持续的时间均可下降。当在治疗室进行暴露有困难时，医师可陪同患者到某一场所，如舞厅或街上等哪些更具有诱发性行为刺激的地方．以进一步提高暴露的强度*鼓励患者询问其性欲亢进行为的正确性，在此基础上作出合理评价，根据评价结果适时调整治疗方案。这样的认知疗法可增加患者的依从性，当无过高性行为发生或不可能进行暴露时，认知治疗就是一种基本的辅助治疗了。
2．其他 暂时分居及尽量减少性的信息刺激；培养对其他事物的兴趣，多参加户外活动及体育运动，把注意力转移集中到工作和学习上；丰富生活内容，营造温馨的生活环境；通过其他事件的锻炼来增强患者的自控能力等。
（四)药物治疗
药物治疗应针对发病的不同原因合理用药。神经功能解剖学和神经药理学研究发现神经递质、受体、激素均与性欲有关；有报道称：一些生物因子如5-羟色胺重摄取抑制因子、抗雄激素类、黄体酮释放激素(LHRP)增效药可减少性欲，治疗性欲亢进的主要药物类型有精神病类药物和内分泌类药物。
1．抗抑郁药 如氯氮平(安定药)，2.5mg, 口服，3次/天；利眠宁10mg, 口服，3次/天。低剂量安定能有效改善焦急、抑郁、性欲亢进、睡眠失衡和失静症等精神症状。
有人对一名性欲亢进的女性莱姆病患者使用氟西汀(抗抑郁药)10mg/d，逐量增大至60mg/d，3-4个月后性压迫和情感混乱症状减轻。后来患者服用氯丙嗪(抗抑郁药)50mg/d，睡眠得到了改善，包括梦魇和恐怖都减少了。
2．抗雄激素类药 如环丙氯地孕酮，雌二醇，甲氰咪胍(西迷替丁)等。Clive等对一名女性性欲亢进患者进行了调查分析，该患者经历心理治疗，行为治疗，抗抑郁治疗及苯二氮革类药物治疗，但没多大效果，于是应用抗雄激素类药环丙孕酮进行治疗。每个月经周期内应用环丙孕酮50mg/d，5~15d；雌二醇50ug/d，5~25d。几天以后，患者停止手淫，强烈的性冲动停止：6个月后，患者发展为低血糖，停止了这些药物的治疗。4周内，她的性亢进行为又复发，持续了3个月。后来对乳糖耐受进行了诊断和处理，环丙孕酮和雌二醇治疗又重新开始，情形还是同上。于是环丙孕酮的剂量减到25mg/d，雌二醇剂量不变。患者症状缓解已保持了6个月，其内分泌功能没有改变。
有人使用黄体酮治疗一名女性精神分裂症性欲亢进患者，每日肌注20mg，于月经过后第5天开始，连用14天，用药1个周期后即见性冲动行为及下流语言明显减少，第2周期后性意向已能完全控制，第3周继续巩固治疗，各种精神症状及性欲亢进均完全缓解，半年后临床痊愈出院。
治疗性欲亢进的口服抗雄激素类药物还可是甲氰咪胍、酮康唑，螺内酯。甲氰咪胍(西咪替丁)是一种组胺H2受体拮抗剂，也是一种非激素类抗雄激素药物。首先使用甲氰咪胍，剂量可用到直至有副作用出现，如果甲氰咪胍服治疗未能减轻性亢进的程度或有副作用发生，使可以使用酮康唑，螺内酯。甲氰咪胍600-1600mg/d、酮康唑陛100-200mg/d，螺内酯75mg/d。患者使用甲氰咪胍出现的副作用有恶心、头昏、头痛。氯氮平、卡马西平、氯丙嗪、顽发克星、洛沙平也可用来减少性欲亢进患者的幻想和幻觉。
3．其他 在家庭护理中对于性欲亢进和性变态的治疗，当其他方法失败时可使用抗雄激素、雌激素、胃泌素、5-羟色胺等。色氨酸是5-HT的前体，能增加大脑5-HT的合成，能刺激5-HT的释放。由于色氨酸是食物的自然成分，无毒性，副作用少，所以可用饮食疗法治疗精神症状，并且也取得了一定的成功。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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