女性性交障碍
女性性交障碍(female coital disorder)也称女性性交困难，是指阴道不能容受勃起的阴茎插入或阴道缺失，致使女方性交不成功或性交甚为疼痛以致性交难以完成，包括性交疼痛、阴道痉挛、性交出血、性交晕撅或性交意外，以前3种较为常见。
在女性生殖器官结构正常的情况下，一般不会发生性交困难，因为正常阴道前壁长7～9cm，后壁长10～12min。且在性反应的兴奋期和平台期宫颈和子宫可向上提升，阴道内2/3部分可发生扩张，致使阴道腔可延伸约1/4，而有足够的空间来容纳勃起的阴茎；同时性兴奋时外阴前庭大腺分泌少量的黏液以润滑前庭和阴道口外，阴道壁由于周围小血管高度充盈，黏膜分泌增加而有大量渗液及熟液充分润滑阴道，从而可以避免阴茎插入及抽送摩擦造成的性交困难。
引起女性性交障碍的原因是多方面的，常见的原因有：①先天性缺陷，如先天性无阴道或阴道短小、处女膜闭锁及肥厚、处女膜伞、完全性或部分性阴道纵隔或横隔、骨盆畸形等；②各种疾病因素如STDs、外阴阴道炎、急性或慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、内分泌疾病等；③心理、生理和教育因素，如受宗教信仰、文化传统的影响形成的不合理的性理念，或不良性刺激，包括个人功遭遇的痛苦性经历造成的精神创伤，导致对女性性行为的束缚及对性欲相当强的压抑．性交时带着焦虑恐惧的情绪，甚至罪恶感，对性刺激很难或完全不能产生性兴奋，阴道润滑不够或干涩；或精神过分紧张引起交感神经末梢释放去甲肾上腺素(NA)增加，引起阴道痉挛，使阴茎插入困难或因引起疼痛等而使性交不能进行；④女性自己或性伴侣缺乏性知识和性交技术，对女性外生殖器的结构及女性性反应周期不了解，不知道性行为的真实含义和性行为的特征等，有的误将尿道当做阴道，有的性交前亲眼、抚摸等“前戏”不足，在女性尚未产生性兴奋时便将阴茎猛烈插入，结果必然引起性交不能或固强烈的疼痛导致性交困难，并可能形成深刻的痛苦印象，对性交产生恐惧心理，导致以后产生条件反射性性交困难。
总之，引起性交困难的原因各式各样，而且这些因素常常相互交叉、相互关联、错综复杂。因此，对女性性交障碍的诊断与治疗应遵循综合诊治的原则，首先应明确病因，对患有先天性、器质性疾病的妇女应进行相应疾病的矫正或治疗；对心因性女性性交障碍患者，则应着重于心理、行为治疗和性知识方面的教育指导，做到对症及对因治疗。
第一节 性交疼痛
在女性一生的性生活经历中，或多或少地都有些性交疼痛的经历，有些是属于处女膜撕裂的初次性交痛，很快就会消失，但有不少是属于病理性的性交疼痛，引起这些性交疼痛的原固有功能性和器质性两大类。能性性交疼痛主要是心理因素所致，如早年的痛苦性体验、性创伤、错误的性观念等，具体疾病有阴道痉挛、性交恐惧症等；器质性性交疼痛则多由泌尿生殖系统疾病所致，如尿道炎、尿道肉阜、阴道炎、宫颈糜烂、盆腔炎、子宫内膜异位症和内分泌失衡等。
女性性交疼痛(dyspareunia)是指性交时阴茎向阴道内插入或在阴道内抽动，或在性交后反复出现的外阴。阴道局部或下腹部轻重木等的疼痛或不适。疼痛的性质可以是抽搐、隐痛、钝痛或烧灼痛等。
女性性交疼痛实质上是一种主观体验、临床症状，根据女性性功能障碍新的国际分类法其被归为性交疼痛疾病(sexual coital pain disorder)。病人自述性生活时或性生活后出现疼痛或不适，终痛或不适可能发生在阴道入口或阴茎刚刚插入明道时，表现为表浅性性交疼痛，可能是出于害怕性交，精神高度紧张或性交前的抚慰行为不足致使阴道扩张不充分或明道润滑不足而引起；疼痛也可以只出现在明茎插入很深时，表现为阴道深部的性交疼痛。任何可能限制官颈、子宫升高和阴道上段扩张或使该部位组织的敏感性增加的因素如盆腔粘连、子宫内膜异位症或宫颈糜烂等都可能引起深部性交痛，疼痛或不适多在下腹部，且往往持续数小时至1天不等。
性交疼痛还可能诱发阴道痉挛，并可能导致继发性性欲低下、性唤起障碍和性高潮障碍；性交时或性交后疼痛均会影响性的快感，长此以往导致对性生活的恐惧或形成条件反射，给夫妻性生活蒙上阴影，严重者常使性交难以进行，造成夫妻问性生活不和谐，甚至成为婚姻解体的重要原因之一。事实上，国内外社区调查结果也都显示，相当一部分的离婚案中，性生活不和谐是导致离婚的主要原因，只是入们不愿公开表示，常以夫妻感情不和或性格不和为由示人。
随着人们生活水平的进一步提高，人们的健康意识及健康观念发生了很大的改变，对生殖健康尤其性生活的质量有了明确的要求，从而促使女性性功能障碍的研究也不断深入：2000年，AFUD组织来自5个国家的19位研究女性性功能的专家，将女性性交疼痛作为一种独立的疾病进行了重新定义，特别提出了非接触式性交病的概念；新法将女性性交疼痛归纳定义为：①性交痛(dyspareunia)：指性交时反复发作或持续性的外阴阴道或下腹部疼痛；②阴道痉挛(vaginismus)：反复发作或持续性阴道外1/3平滑肌的不自主痉挛性收缩，干扰阴茎的插入或使已插入的阴茎无法退出而引起疼痛；③非性交性疼痛(noncoital sexual pain)：亦有学者译为非接触式性交痛、由非直接性性交活动引发的反复发作或持续性的生殖器疼痛。
女性性反应周期的变化，除了受性激素水平及其周期规律变化的影响制约外，还受性心理因素影响，而性心理因素食时要占主导地位，这也是入与动物在性爱上的重要区别之一。表现在男女性爱活动中为，女性更注重身体的感(触)觉及听觉的性享受，即配偶对身体及性敏感带的爱抚、触摸、亲吻以及温情的性爱语言交流、诱导等，而因性刺激引起的身体紧张的突然停止及今身瘫软预示性高潮的到来，获得性满足感；对于男性而言，视觉刺激(即对女性的主宰及征服感)更能激起其性高潮的来临，即开始射精。临近射精之时，一种冲动使人难以自制，随着精液排泄，体会到性欲发泄带来的极度的快感和满足感、因此，女性在性生活中性满足感的获得并不一定必须有阴茎的插入和／或阴茎在阴道内的抽插活动，女性更喜爱精神上的愉悦享受。
近来有学者报道，为数不少的妇女在性活动中患有反复发作或持续存在的由性交动作以外的性刺激等引发的生殖器疼痛，即疼痛发生在阴茎插入阴道之前，这一疼痛形式既不同于由阴茎的插入或阴茎在阴道内的抽送动作等直接的性交行为引起的性交痛，也有别于因阴道乃至盆底肌肉痉挛致使阴茎插入困难，或已插入的阴茎抽送困难甚至无法拔出等导致的生殖器疼痛。因此，非接触式性交疼痛日前多为性生活时条件反射性生殖器疼痛，患者或因接受不科学的性教育而产生对性过多的误解，认为性交会损伤生殖器或性交肯定会产生疼痛；或由于幼年时期曾遭遇过痛苦的性暴力，或初次性交时因各种原因导致剧烈的疼痛并留下深刻的印象，而对性交行为产生根度的恐惧焦虑心理，一旦意识到性交即将发生时，便会出现生殖器和／或下腹部的疼痛，形成条件反射，严重者出现阴道痉挛，致使性交无法进行，或患者拒绝配偶的性接触。
但亦有部分有非接触式性交疼痛的患者并无明显的不幸性创伤或可怕的痛苦性生活阴影，有学者认为可能与患者抑郁、过度敏感及自卑等消极的性格心理特征及会阴、盆腔血管反应性相关。此外，慢性盆腔炎患者非接触式性交疼痛的发病率亦较高，可能与盆腔炎性粘连影响血管充血及子官上抬有关。
非接触式性交疼痛作为一种独立的形式被明确提出并定义，也显示了女性在夫妻性活动中并非一定要有阴茎的插入或抽送。部分妇女表示性生活时更喜欢配偶的拥抱、爱抚及对性敏感点的刺激带来的愉悦及快感，认为阴茎的插入及抽送并没有进一步增强她们的性快感或达性高潮的性兴奋，甚至部分女性认为直接的性交行为主要是为了满足配偶的性要求，增强配偶的性快感及性满足感。男性通过射精释放其性能量，阴茎与阴道的摩擦感尤其是阴茎的被固握感进一步增强其性快感，最终射精获得性高潮；而女性则不然，如果能够给予阴蒂以充分、适当的性刺激，无论是自慰或是他人操作，大部分女性几乎都能达到性高潮，性兴奋时，阴蒂与阴茎一样，具有勃起功能，阴带头上具有丰富的神经末梢，感觉极为灵敏。在性生活中，恰当舒适的阴蒂操作(刺激)，往往使女方在很短的时司内就会积聚并进发出强大的性能量．从而获得高度的性满足。在西方妇女中阴蒂操作已达80％以上，我国妇女中性生活时采用阴蒂刺激的比例近年呈明显上升趋势。总之，随着女性性功能障碍研究的不断深入，对女性性反应周期的特点及女性在性活动中的不同形式及需求、喜好的了解也日益完善，非接触式性交疼痛已引起生殖医学及性学专家、学者的重视，有待进一步深入的研究。
性交疼痛可为原发性，也可继发于器质性疾病，如阴道前庭炎、阴道萎缩或阴道感染、子宫内膜异位症等，既有其生理基础又有其社会心理基础，或二者兼有：阴道痉挛通常由引起疼痛的阴茎插入导致，或继发于心理及情感障碍。女性性交疼痛和阴道痉挛可分别独立存在，亦可同时存在，且互为因果。
临床上则根据性交疼痛发生的具体情况而将女性性交疼痛分为原发性性交疼痛和继发性性交疼痛或完全性的性交疼痛和境遇性的性交疼痛。原发性性交疼痛是指婚后性生活刚开始或首次性生活时即出现疼痛；继发性性交疼痛则是指曾有过美满的性生活，后因种种因素而出现性交疼痛。完全性的性交疼痛是指在任何情景下性交都会发生疼痛，而境遇性的性交疼痛是指在某些情景下疼痛才出现。
一、流行病学
性交疼痛实际上是女性性交障碍常见的病症之一，但由于女性对性知识了解的缺乏，认为性交时出现疼痛是很正常的事，或受传统性观念的影响而不愿对他入诉说性生活健康上的问题等因素，加之女性性功能障碍的研究近几年才引起入们的关注，现有的报道普遍认为目前女性性功能障碍以性唤起障碍和性欲障碍最为常见，因而对女性性功能障碍的临床研究亦主要集中在这两方面。导致有关女性性交疼痛研究报道尤其流行病学调查报道寥寥无几。
现有研究表明，性交疼痛的发病有一定的人群分布特征：产后(常指产后一年)及绝经期妇女性交疼痛发病率明显高于普通群体。美国有7％—12％的育龄妇女有性交疼痛障碍，而产后3个月妇女性交疼痛高达62％，产后6个月为31％，但仍明显高于普通人群发病率。意大利妇女产后12月内有性交疼痛者占18.4％，而法国妇女产后12月内性交疼痛发病率为25％；哥本哈根育龄妇女小有1/3述性交时阴道干涩、润滑不足。我国徐东华等访问丁乃对育龄妇女，发现女方有26例(35％)诉有性交疼痛；另一份社区调查报告则显示婚后第一年性交疼痛的发病率为8％—35％，12％。14％的对象存在阴道痉挛；Wei报道，女性首次性交疼痛与年纪轻、性保守、期待无疼痛和消极被动直接相关，同时可能与女性首次性交前的无性交性活动的性生活经历有关。
绝经是女性一生中重要生殖事件之一，无论自然绝经或药物手术去势，体内雌激素水平低下、生殖器萎缩、阴道黏膜分泌不足等导致阴道干涩而引起不同程度的性交疼痛。国外老年妇女性交疼痛或不适的发病率高达67％，女性慢性腰背痛患者中也有60％述有性交疼痛，而外阴前庭敏感综合征(VVS)患者86％有外阴疼痛，71％出现性交疼痛。我国时桂华等对72例子宫内膜异位症的性功能调查研究时发现，性交疼痛高达70.8％(51/72)，而手法诱导试验阳性则占47％(37/72)。
总之，我国有关女性性交疼痛的真实流行病学特征直到目前还不清楚，应该引起有关专业人土及医务工作者的高度重视。进—步明确女性性交疼痛的人群发病率及分布特征，将是女性性交疼痛流行病学研究的重点。
二、病因
女性性交疼痛可以是原发的伴发其他疾病作为疾病的症状之一。因此，引起女性性交疼痛的原因既可有心理性因素，也可有生物生理性因素；常见的引起女性性交疼痛的原因如下：
1．性无知或性经验缺乏 因女性自己或性伴侣对女性外生殖器解剖结构不清楚而误将尿道当做阴道进行性交；或不明白女性性生理反应，在女性尚未产生性兴奋时男性就急迫地将阴茎猛烈插入阴道进行性交等。
2．性交疼痛可诱发阴道痉挛或与其同时存在，二者常互为因果，形成恶性循环，进一步加剧性交疼痛。
3．生殖器官的生理性萎缩 如绝经后或手术及药物去势的妇女，因卵巢功能不全，雌激素分泌不足，外阴阴道皮肤或粘膜萎缩、变薄，阴道及前庭大腺分泌均不足，致润滑不足、干涩，这是造成性交疼痛的常见原因。
4．生殖器官和周围器官的先天缺陷或发育不全 如先天性处女膜肥厚，处女膜伞、阴道狭窄；先天性卵巢发育不全或男性假两性畸形伴右的无阴道或阴道短小、阴道纵隔或横隔、尿道下裂等。
5．泌尿生殖系及其周围器官的器质性病变 前庭大腺囊肿、外阴切开术后的搬痕、外阴溃疡或白塞综合征；外阴白色病交萎缩引起的阴道口狭窄，外阴、阴道感染性病变、阴道囊肿和各种治疗引起的阴道狭窄；尿道炎、尿道肉阜、尿道憩室、尿道膨出；直肠肿瘤、肠炎、严重痔疮、直肠阴道痰；子宫内膜炎、子宫严重后倾棚／或后屈、子宫脱垂；卵巢囊肿与肿瘤、卵巢下垂、手术后卵巢固定后穹隆；子宫内膜异位症、附件炎、盆腔炎、手术后盆腔内软组织粘连等。
6 内分泌因素 分娩、哺乳等特殊生理事件及其他内分泌疾病如垂体腺瘤、泌乳闭经综合征等导致循环雌、雄激素水平减少或瓜水平升高，均可引起性交疼痛。产妇产后的性交疼痛与会阴侧切术明显相关。
7．精神、神经疾病及其药物治疗因素 抑郁症、癫痫、多发件硬化症等，或因患者对性刺激的生理性性反应低下或缺如，或因垂体或卵巢激素水平失衡，或因阴部躯体诱发电位异常(或缺如)等，最终均可致阴道润滑不足出现件交疼痛。在第17届San Antonio乳腺癌研讨会的年会上，华盛顿大学医学院临床肿瘤科主任Mortimer介绍说，乳腺癌患者手术后为预防乳腺癌复发而服用三苯氧胺，结果一半以上(53％)出现性交疼痛，很难达到性高潮。性交疼痛的出现，可能由于作为阴道润滑剂的阴道分泌物减少之故，服用三苯氧胺的妇女仅l/3仍有阴道分泌物，而且黏度低，达不到润滑剂的要求，有时甚至会带一些刺激性；即使借用外源性润滑刑，性交时的疼痛也从未完全消失过。
8．心理因素 心理因素是引起女件性交疼痛非常重要的原因，既可引起原发性性交疼痛，也可进一步加重继发于其他疾病的性交疼痛。
首先，性生活虽是男女双方的生理和心理需要，但是女性在性交前要有触觉、视、嗅觉等方面充分的性刺激，才能有效地激发性欲，诱导性冲动产生，特别是性交前的拥抱、亲吻、爱抚、抚摸阴蒂等，能使女性阴道滑润，便于阴茎顺利插入。如果男性不懂得这一女性性生理性反应，性交前对女性的爱抚、亲昵等事前准备活动时间过短，女性尚未进人性兴奋阶段，尚无性冲动，阴道生理反应性分泌不足，阴道干涩且顺应性不够，阴茎插人困难还强行插人，必然产生性交疼痛：
其次，性活动需要男女双方共同参与、相互交流并密切配合．才能拥有和谐的性生活。如果夫妻双方缺乏感情，甚至敌对、厌恶，女性对性刺激不能产生生理性性兴奋，甚至抵触男方的性接触，而男方又不顾女方是否愿意参加性活动而强行性交，且动作粗暴，女方由于缺乏性兴趣，没有性冲动，在阴道润滑不足的情况下性交，产生疼痛，此后形成条件反射。
另外，女性在参加性活动时因担心怀孕，或性活动环境不安全，伯惊动其他人，存在紧张情绪，也会影响性冲动的产生，导致阴道渗出物少而性交疼痛，过度紧张时还可能导致阴道痉挛，使阴茎根本无法插入或已插人的阴茎无法退出，引起性交疼痛。
社会环境、宗教信仰、家庭教育等所对女性进行的不恰当的性教育，形成对性生活不合理的理念，如性是淫秽下流的，女性不应该追求性享受、性交肯定会产生疼痈、性交会损伤生殖器、性是男人的事，性于女人就是生育等，对妇女的性行为常会不正确的态度和束缚，有些女性甚全认为性交是罪恶的，对性生活产生恐惧心理，以后遇到性交就精神紧张，从而引起阴道痉挛、阴道润滑不够等出现性交疼痛，使性交不能进行。
也有少数女性曾因性交道受过痛苦，痛苦的记忆在大脑中留下了深刻的印象，例如未婚时期道受过暴力强奸或第一次性生活时男方动作粗暴，产生了剧烈的疼痛，进而将疼痛与性交联系在一起，形成了条件反射。
总之，女性性交疼痛的原因多种多样，可单一存在，亦可多因素并存，可为原发性，也可继发于某些器质性病变，必须详细询问、全面检查，在不忽视器质性疾病的同时，更要仔细了解女性对性生活的认识和态度、性交方式、心理状态、夫妻感情、健康状况等，找出引起性交疼痛的确切病因，利于女性性交疼痛的诊断及治疗。
三、 发病机制
随着对女性性功能障碍研究的深人，人们逐渐认识到性交疼痛不只是单纯的心理障碍，还有其生理及病理基础。
激素对女性性功能有重要的调节作用，雌二醇水平直接影响中枢及周围神经细胞的功能及神经信号的传导。伴随老龄化和绝经期的到来，血雌激素水平下降，多数妇女会经历不同程度的性功能变化。主要表现为：性欲缺乏，性活动频率减少，性交疼痛，性反应性降低，性高潮困难及生殖器感觉减退等。研究表明，非肾上腺素能／非胆碱能(nonadrenergic/ noncholinergic, NANC)神经递质NO参与女性性反应的生理机制，增加阴道血流、润滑及分泌作用；而NANC能神经可能调节阴蒂和阴道平滑肌的舒张。绝经和手术去势或高泌乳血症女性体内雌激素水平降低，可减少阴道一氧化氮合酶(NOS)的表达，使阴道NO水平降低，阴道壁纤维化增加，引起阴道黏膜细胞凋亡，导致阴道黏膜分泌功能下降，阴道润滑不足、干涩；此外，阴道壁纤维化降低了阴道的顺应性舒张反应，性交时阴道反应性充血不足，延展性降低，阴茎插入困难，导致女性性交疼痛的发生。动物实验显示，雌二醇可加宽阴部神经的触动受体，降低阴部神经区域的感觉阈值。对绝经期后的女性，补充雌激素可恢复阴蒂及阴道的功能特性，并接近于绝经期前的水平。雌激素还可通过血管舒张，改善阴道、阴蒂和尿道的动脉供血。1996年Masters等首先报道了绝经期妇女发生的与性功能相关的生理变化，认识到性功能的改变部分与雌激素水平下降有关，与雌二醇低于50pg/ml的直接相关。补充雌激素可显著改善症状。与NO相似，NANC神经递质血管活性肽(VIP)可引起血管及非血管平滑肌舒张，增加盆腔和阴道的血流及阴道的润滑和分泌作用，但有关其调节机制尚不清楚。
女性生殖器特定部位分布有不同的感受器，如触觉小体和纤毛、压力及振动觉小体、痛觉游离末梢、温度觉感受小体和多古尔感觉小体等。人类阴阜、大阴唇、阴蒂及处女膜分布有丰富的痛觉游离神经末梢。外阴感染性疾病时，局部炎症反应本身存在红、肿、热、痛等不适，释放的痛性炎性介质如PGE刺激局部痛觉游离神经末梢，使会阴部对病觉的敏感性增加，性生活时的接触、摩擦甚至碰撞无疑会加重局部的疼痛感，而出现女性性交疼涌，表现为烧灼痛、刺痛(阴阜、大阴唇及阴道口)、牵拉痛(阴蒂)等；此外，炎症时外阴、阴道有组织损伤及表面破溃，炎性分泌物使阴道局部pH增加，阴道润滑液性状发生改变，导致阴道润滑不足、干涩、加上性交进一步加重局部损伤，引起阴道、外阴烧灼痛和涩痛。Jensen就报道322名外阴阴道感染患者中，86％有外阴痛，71％述性交疼痛，治疗后66％好转。
慢性盆腔炎性粘连、子官内膜异位症时，明道后弯窿的痛性结节以及疾病限制了官颈、子宫的下移，降低了阴道的延展性，出现性交时和/或性交后的阴道深部和/或盆腔局部性或弥漫性牵拉痛或钝性隐痛，并可持续数小时至1天。其疼痛的产生主要因牵拉及性兴奋使盆腔充血引起内脏神经反射及炎症反应所致。
对于心因性性交疼痛而言，其发病机制主要为中枢反外周神经系统反射及信息传导或引起神经介质异常释放，如因对性交的恐惧或性交时精神高度紧张，抑制中枢神经系统功能及信息传导，从而抑制生理性性反应性兴奋的产生，阴道性反应性充血、润滑不够，导致性交疼痛；另外由于妇女对性器官解剖生理缺乏认识，加上双方缺乏性生活知识和经验，在女方无性兴奋反应时，阴道未容纳性舒张、无滑液分泌，阴茎强行插入过深顶撞子宫颈部及韧带，或引起阴道口及阴道壁的损伤，刺激神经末梢产生成加重疼痛或不适；
阴道痉挛称性交恐惧症，是患者对阴茎、对生殖器产生“伤害”的极度恐惧所致。其实阴道为平滑肌肉性器官，扩张容纳性极大，分娩时可容纳胎头娩出可作证明。高度的紧张、恐惧时，会使生殖器肾上腺素能神经介质NA释放增加，引起阴道壁平滑肌收缩甚至痉挛，阴道外口环形骨骼肌在阴部神经释放乙酰胆碱(Ach)的作用下也发生痉挛性收缩，妨碍阴茎的顺利插入或已插入的阴茎无法退出产生疼痛。
四、临床表现
女性性交疼痛的最主要及明显的症状即为性生活时出现的不同程度、不同性质的疼痛，也是患者就诊的主要原因。
1．疼痛的性质及部位 先天性生殖器发育异常，如处女膜肥厚，处女膜伞、阴道闭锁、狭窄或短小、阴道纵隔或横隔，疼痛为表浅性钝性撞击痛，常伴有阴道插入困难；阴唇及阴道口粘连、疤痕、外阴炎、前庭大腺炎、囊肿等常为局部烧灼样痛、锐痛或撞击时的疼痛；阴蒂或阴蒂包皮过敏时，疼痛呈牵拉性，或接触性疼痛。肛门直肠疾病时，疼痛常呈弥漫性；阴道感染性疾病或阴道创伤及阴道萎缩时，内于缺乏雌激素等因素引起阴道、子宫颈内粘液的酸碱度改变，疼痛多在阴道口、阴道内，呈锐痛或轻度疼痛。子宫后倾，或伴有子宫肌瘤，表现为月经的朗深部性交疼痛。子宫内膜异位常致经前期性交疼痛，随性交动作而深部疼痛。 慢性盆腔炎等盆腔病变时多为深部性交痛，而膀胱炎时常有随性交动作的阴道前壁性交痛；脂肪膨出也可引起性交时阴道前壁的疼痛。外阴皮肤由于性传播的疱疹性外生殖器炎症，性交时可引起阴道外部或内部灼痛；尖锐湿疣引起性交时外阴或阴道口烧灼样疼痛；其他如单纯疱疹、带状疱疹、阴虱、疥疮、皮炎等都可引起性交浅部疼痛。
2. 相伴的器质性疾病症状 如子宫内膜异位症，有典型的经期下腹部疼痛病史，疼痛呈进行性加重，盆腔检查时常有阴道后弯窿触痛、子宫或附件的压痛、宫颈的举痛、摇摆痛等，有时可触及内膜异位形成的巧克力囊肿；先天性无阴遁、阴道短小或狭窄、阴道隔膜、处女膜闭锁或肥厚等，妇科检查时即可明确诊断；各种原因导致的外生殖器萎缩，有阴道干涩、外阴瘙痒、白带少，多有尿频、尿急、尿病等泌尿道感染症状；检查时见外阴阴道皮肤、黏膜变薄，缺乏弹性，阴道分泌物减少或性状发生改变，常有反复发作的泌尿生殖道感染史；外阴阴道炎症包括STDs时，常有白带异常、外阴瘙痒，妇检见局部充血、红肿溃破及STDs。典型的外阴疱疹或赘生物增生等病理损害；分娩、哺乳或绝经特殊生理事件的存在等其他疾病如精神病等的典型表现。
3．精神情绪表现 患者可能述说“不想过性生活，只是尽作妻子的义务”、“害怕或讨厌房事”、“丈大只顾自己的感受，动作又粗鲁、又不好对他说”、“就是说也说不清楚、有时还被误会为故意找理由躲避性生活”等类似的抱怨，消极对待夫妻性生活；患者情绪或低落、烦躁，或激动、敏感；夫妻关系不和谐．心理压力大；一般不主动谈及性生活问题，但经询问可发现可能因性知识及性经验的不足或缺乏存在的性功能障碍隐患；有些患者在妇检时不由自主地出现紧张焦虑、躯体后移、双腿内收或用手阻挡窥阴器或手的触碰而抗拒检查。
五、诊断
引起性交疼痛的原因可以是器质性的，也可以是心因性的，临床诊断时应全面考虑，综合分析。
（一）采集病史
女性性交疼痛的病史采集非常重要，除围绕疼痛主诉及躯体性病变情况外，一个不容忽视的重要方面是患者心理及社会文化状况。首先要详细问明疼痛的性质、出现的时间、部位、疼痛持续时间、缓解或加重的诱因等；其次是伴随疼痛的其他病理变化，即引起性交疼痛的疾病的临床症状和体征，如尿频、尿急、尿痛或白带异常、外阴阴道瘙痒、灼痛等泌尿生殖系感染症状，痛经及与经期的关系、有无进行性加重的特点；阴茎能否顺利进入阴道、性交体位的改变与性交疼痛的关系等可能与性交疼痛有关的信息。
同时应询问其既往病史，了解是否患情感性神经、精神疾病，糖尿病，妇科及产科疾病及其治疗情况，有无下腹部或外生殖器手术史；女性的孕产史与性交疼痛有直接的关系，应详细了解分娩和／或流产时的处理情况及处理前后月经的变化，包括经量、颜色、经期腹痛等，了解可能存在的潜在性致病因素；此外，药物或临床治疗亦可影响性功能：如β受体阻滞剂、中枢神经系统抑制药、抗胆碱能药均可使女性性功能下降。药物治疗引起的视丘下垂体轴中断或应用化疗及双侧输卵管、双侧卵巢切除均可引起内分泌紊乱而影响女性性功能。因此应询问患者目前的用药史。
(二)妇科检查
除全身体检了解存在疾病的体征外，应进行详细的妇科检查，包括外阴阴道发育情况、阴道是否通畅、有无痉挛，有无先天性发育缺陷存在，如先天性无阴道、部分性或完全性阴道隔膜、阴道—真肠瘘、尿道肉阜；外生殖器有无红肿、破损、粘连、疤痕、皮疹或疱疹、病理性赘生物、息肉、囊肿、外阴皮肤增厚或变薄，阴道pH值，白带性状的改变，包括患者对医生进行盆腔检查的情绪及躯体的反应；阴道后弯窿有无触痛、宫颈是否糜烂、增生、是否有脓性分泌物流出、有无摇举痛，子宫是否严重后倾后屈、活动是否受限、有无压痛；双侧附件区有无压痛、是否触及包块、是否增粗、硬化等。
(三)实验室检查
根据患者具体情况进行必要的实验室检查。
1．阴道或宫颈分泌物常规及特殊检查
包括细菌培养、酶联免疫吸附、PCR及赘生物形态学检查，明确感染的致病因子，如白色念珠茵、滴虫、淋球菌、人乳头状病毒、疱疹病毒、沙眼衣原体、解脲支原体等。
2．内分泌激素检查 性激素对女性性生理反应的调节作用非常重要，许多疾病或药物会影响性激素的分泌及调节，进而引起女性性功能障碍；甲状腺激素直接影响机体的代谢和神经的反应性，或由于干扰性腺轴的功能，或因情绪因素引起女性性交疼痛。抽血查性激素FSH、LH、RPL、E、T及甲状腺激素TSH、FT3、FT4，可协助确诊内分泌源性女性性交疼痛。
3．B超 子宫及附件缺如、畸形、子宫肌瘤、腺肌症、附件包块等可经B超检查明确诊断，必要时配合相应特殊检查如子宫内膜异位症的抗子宫内膜抗体检查，进一步确诊。
4．特异性生理检查 主要包括测定性刺激前及刺激后女性生殖道的血流，阴道PH值，阴道顺应性及女性生殖器官震动感觉的界限。
利用超声多普勒即可测定阴蒂、阴唇、尿道、阴道及子宫的动脉的最大收缩血流速度及静脉舒张未期速度，了解外生殖器的性生理反应性。
阴道pH值可间接反映阴道滑润程度和清洁度，可用数字式PH测定仪测定。
阴蒂及阴唇震荡度是反映阴蒂及阴唇对性刺激的反应敏感性的指标，可用生物震感阈值测量器(biothesiometer)测定。
阴道压力／流量变化即阴道顺应性，则用顺应性测量仪测定。
其他躯体性疾病则到相应专科进行诊断治疗。
(四)性生理及性心理评估
除了取得医学/生理估计，所有病人还需性治疗学家获得有关情绪、感情或夫妻关系等方面的情况，因为这些方面异常对性反应有重要关系。
Kaplan等提出的女性性功能指数(female sexual function index)积分表，包括患者4周内经历的性交次数、性欲强度、性高潮次数、阴蒂感觉及性交不适等9个问题，共45分，分数越高性功能状况越好。
马晓年提出的“性功能自我评定问卷”有助于充分了解患者的性功能及性理念状况。该问卷由15个问题组成，主要针对性活动中性生理反应性、性主观感受性、性主动性及躯体反应性，每题评分从1分到5分，非常差或糟糕为1分，非常好或满意为5分。不好不坏为3分。
此外，尚有基础性功能指数(BISF)问卷表，症状评定量表(SCL-90)、艾森克个性问卷(EPQ)、上海市计划生育科学研究所性心理研究组自编的“男女性功能电脑量表测评系统”(SCASF)可供参考。
总之，应详细询问患者心理及情感方面的情况，引导她们说出自己的性渴望及性需求，明确性交疼痛的真正原因，以有效帮助他们解决性困扰。
六、治疗
性交疼痛的治疗视病因而定。对境遇性女性性交疼痛者，只要改换适宜的性生活环境即可，伴有器质性疾病的应针对病情采用手术或药物治疗。一般地说，婚前接受性教育和患者接受性咨询、性诊断是必要的。
(一)女性性交疼痛的器质性疾病的治疗
器质性病变引起的性交疼痛，应治疗原发病，原发病治愈后，性交疼痛自然可以痊愈。
生殖器先天缺乏或发育不良，多采用于木治疗。先天性无阴道或阴道短小可经进行阴道成型术，手术方式应根据患者的情况如有无发育正常的内生殖器、伴或不伴宫颈闭锁等。有针对性地选择手术方式。手术方式基本有2类，即机械压迫法和阴道造口成型术。压迫法即用扩张法借助机械力量从尿生殖窦处用木制模型经常加压力扩张之，逐渐推进模型达一定深度。而阴道成型术则从早期的阴道造穴后置入模型，经皮片移植、皮瓣移植、外阴皮瓣代阴道成型发展至盆腔腹膜移植法，使人工阴道无论从大体形态、组织学及生理特征等更加接近正常阴道，为先天性无阴道患者提供了一系列可供选择的手术治疗方法，解决她们的性困扰，恢复她们作为女人的自信，从根本上解决性功能障碍包括性交疼痛；处女膜闭锁或肥厚可行处女膜切开术或矫形术；阴道隔膜施行隔膜切除术。
泌尿生殖系感染应针对病原或病种进行抗感染治疗；年轻女性切除卵巢，可用雌孕激素替代疗法即常规人工周期疗法；中老年的阴道萎缩、干燥，可适当应用雌激素如尼尔雌醇即长效雌三醇，不引起子官内膜增生，只需每周服1mg，使用方便安全，可明显改善阴道干涩及性交疼痛，为达到体内性激素平衡，宜同时应用孕激素，如安宫黄体酮1mg，每日1次，这种服药方法不引起激素水平大的波动，故不会发生人工月经周期，亦不致引起子宫内膜癌，若病人有月经，两药剂量均减半。但子宫内膜癌、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、乳腺癌和反复发作的血栓性静脉炎病人应禁用。目前备受欢迎的是具复合激素作用的利维爱(2.5mg，1/日)。利维爱是一个创新的、有组织特异性的雌激素替代物，对女性主观性唤起、性反应及性感受的各个方面都有改善，能有效缓解阴道干燥和性交疼痛，消除或改善泌尿生殖系统症状，但又不刺激子宫内膜，也不引起乳房胀痛，而且服药后妇女的健康水平、体质、性欲和性生活质量明显增强或改善，有女用“伟哥”之称。不宜使用激素治疗者可用人体滑润剂或阴道雌激素环(estring)，也可收到明显的效果。合并子宫肌瘤或子官内膜异位症者，积极诊治，可明显改善性交疼痛。
（二)女性性交疼痛的性治疗
性交疼痛的性治疗即指心理治疗和行为治疗，是女性性功能治疗必不可免的治疗方法。性治疗在西方已较普及，许多夫妻能自行处理和解决他们的程度较轻的性功能障碍，所以目前临床上所见到的性功能障碍要比十几或二十几年前复杂得多。但在国内，许多夫妻缺乏最基本的性知识，遇到问题又讳疾忌医，结果只能长期默默忍受疾病的折磨。
治疗首先应指导他们学习性知识及性技巧，使女性知道阴道上有许多皱褶，阴道有很强的伸展性，可以容纳任何大小的阴茎，甚至在生孩子时可以通过胎儿，所以不必为男子阴茎的大小而担忧。使男性知道，女性在性交前需要由男性的亲吻、爱抚等准备活动来激发女性的性冲动，才能使阴道变得润滑，使阴茎易于插入。在性活动中男方切忌强行、粗暴地插入阴茎，最好由女方将阴茎纳入阴道。
充分认识到性和谐和性相容的重要性。告诉病人心理因素在性反应中的重要影响，性活动是双方的协调活动，与双方的情绪和情感有密切关系，如果女方情绪不佳，不想参加性活动，或夫妻感情不和时，最好避免性活动。虽然大多数情况下它还不会造成严重疼痛，如果一旦同时存在某种局部疾患、过度焦虑之类的心理因素，或既往遭受过消极的或痛苦的经历，或近期遭遇重大心理创伤如痛失亲人时，过早过深地插入或强性性交便会给妇女带来疼痛和心理伤害。也可以说先有致痛的疾患或消极的经历，然后对所发生的问题逐渐失去控制，性反应减弱，焦虑则不断加重，最后形成恶性循环。一般说来器质性因素常使疼痛集中在某个固定的区域，而心理因素造成的疼痛则具有游走性和时轻时重的特点。当然，心因性疼痛点也可能固定，需要注意鉴别。
认知疗法：对患者进行正确的性教育，改变她们关于性的不合理理念，建立正确的性观念：性是正常的生理及心理需要，性是夫妻生活中非常重要的一环，是男女双方的事，明白夫妻感情在性活动中的重要意义，懂得性生活对人类的真正价值和意义。性交时能密切配合，共同享受性生活的乐趣，是生殖健康赋予她们的权利。
行为治疗：详见有关章节：主要包括性感集中训练、凯格尔训练等系统脱敏疗法等。若病人自己在性交开始时先限制阴茎的插人或过深的插入，有助于缓解和减轻性交疼痛的发生，这就提示病人可能存在心理方面或婚姻关系方面的其他问题的可能性，它们的影响可单独存在，也可迭加于已存在的器质性因素上，除治疗器质性疾病外，应安排性感集中训练等行为治疗以求解决并存的其他问题。
治疗应最大限度地减少并发的器质性因素，如使用包括局部麻醉剂在内的使交感神经紧张释放缓解的药物。一旦获得一定程度的舒适与缓解，就可以采用治疗阴道痉挛时经常用的阴道松弛训练方法：让病人在充分松弛的情况下向阴道内插入手指的作法，如果插入导致不适或疼痛，就停止下来继续放松，然后再插入，如果训练很顺利，可尝试插人2指或3指，直至真正性交时也不会引起疼痛为止。
叶菁华报道：采用音乐疗法配合小理疏导治疗原发性性交疼痛取得良好效果：患者均为初次性交即出现剧烈疼痛，并在以后的性交中经常反复发作；疼痛可在外阴部及阴道口周围，也可在阴道深部。患者恐惧、焦虑心理较严重，妇检均为后位子宫，生殖器官经检查均无畸形或异常。
针对患者的心理情况，以定期心理疏导为主，同时嘱其在每次性交之前放送其熟悉喜爱的轻音乐以进入放松状态。如果仍有疼痛不要强行，以欣赏音乐的方式结束。心理疏导的实施在首次检查时，先与她们谈心，取得她们信赖后，嘱其在放松的情况下妇检。先用一指检查，向她们介绍检查时的感受，可能有疼痛，告知配合方法，反复强调其生殖器官是正常的，以减轻其忧惧心理，增强对疼痛的承受力，然后用二指轻缓地将阴道扩张2～3指宽，维持数分钟后结束，如疼痛难忍即结束。以后每周复查1次，均在谈心、了解其回家的状况后行妇检，均指扩阴道2—3cm并维持数分钟后结束；同时，随时电话心理咨询。
Nappi等认为电刺激疗法能有效治疗性交疼痛，方法为对女性性交疼痛患者进行前庭及阴道外口的电刺激治疗，治疗后盆底肌肉收缩及静息活性明显提高。对电流强度的耐受性也显著提高，疼痛明显减轻而女性性功能指数FSFI明显提高，且部分阴道痉挛妇女，治疗后能恢复正常性活动。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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