勃起功能障碍的治疗
ED 的理想治疗原则：安全、有效、简便及经济。
一、基础治疗
（一）矫正危险因素：如吸烟、酗酒、高血脂、肥胖、药物滥用等。
（二）加强原发疾病治疗：如糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。
（三）调整心理状态：解除焦虑、紧张、抑郁等。
（四）加强性医学教育。
（五）和谐夫妻感情：配偶参与，配偶鼓励。
二、第一线治疗方法（口服药物治疗）
口服药物的优点是：使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗 ED 的第一线疗法。
（一）选择性磷酸二酯酶 5 型抑制剂（PDE5）
PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内 NO 诱导下合成的第二信使 cGMP，使其浓度降低，阻止阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。PDE5i 通过阻断cGMP 降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，诱导阴茎勃起。由于性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放 NO，促进 cGMP 的生物合成，因此口服 PDE5i 后，必须在足够性刺激状况下，阴茎海绵体合成足量 cGMP 后才会起效。PDE5i 包括西地那非、伐地那非和他达那非。大量的临床研究证明，PDE5i 治疗 ED 安全有效，是目前治疗 ED 的第一线药物。3 中 PDE5i 药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对 ED 患者总体有效率 80%左右。一种 PDE5i 药物治疗无效，可尝试另一种 PDE5i 治疗；一次治疗无效，继续治疗也可能会有效；PDE5i 无效者，可改用其他治疗或联合其他药物或方法治疗。PDE5i 在性生活需要时服用，如使用方法得当、足够剂量、反复使用可能提高疗效，但是作为一次性诱导勃起的药物不能从根本上治疗 ED。一过性轻度头痛、头晕、颜面潮红等是 PDE5i 的主要不良反应，发生率 15%左右；由于 PDE5i 对周围血管具有轻度扩张作用，因此服用硝酸酯类药物者禁忌使用；伴有心血管危险因素的 ED 患者限制使用 PDE5i。
1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）西地那非的剂量分别为 25、50 和 100mg，推荐临床起始剂量为50mg，根据治疗效果与不良反应调整剂量。西地那非 25、50 和 100mg的有效率分别为 56%、77%和 84%，西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为 66.6%，性交的成功率为 63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和 33%。对于两侧神经保留的根治性前列腺切除术患者，76%患者服药后能够成功插入阴道。
2.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，增强了对 PDE5i 活性的抑制作用。临床总体疗效和西地那非类似，但其起效时间较西地那非快，口服伐地那非在性刺激下 30min 内起效；伐地那非 5、10和 20mg 的有效率分别为 66%、76%和 80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和 3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非临床推荐起始剂量为 10mg，应根据疗效于不良反应调整剂量。伐地那非可使 72%的糖尿病患者勃起功能得到改善；对于双侧神经保留的根治性前列腺切除术患者，服用伐地那非 20mg 后，轻中度ED 患者和重度 ED 患者性交成功率分别为 74%和 28%。
3.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期比较长（17.5h）的特点。他达拉非服药后 30min 开始起效，约 2h 达到最佳效果，饮食对药效影响不大。服用他达拉非 10 和 20mg 的患者，临床有效率分别为 67%和 81%；统计显示，他达拉非可以显著提高患者 IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非口服剂量为 10 和 20mg。推荐起始剂量为 10mg，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使 64%的糖尿病性 ED 患者勃起功能得到改善；对于双侧神经保留根治性前列腺切除术患者，获得足够插入勃起硬度和性交成功率分别为 54%和 41%。为避免发生低血压等并发症，对于服用α受体阻滞剂的患者在应用上述 3 种药物时应参照药物使用说明或遵医嘱服用。
（二）盐酸阿朴吗啡含片
阿朴吗啡（Uprima 和 Ixense）是中枢神经系统多巴胺受体激动剂，通过增加 NO-cGMP 信号通路的活性而增强阴茎勃起功能。性交前舌下含服阿朴吗啡 2～3mg，有效率为 28.5%～55%。主要不良反应有恶心、头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等，极少数情况下发生晕厥（＜0.2%）。阿朴吗啡对轻度到中度 ED 以及精神因素导致的 ED 患者有一定疗效。
（三）睾酮补充疗法
睾酮水平较低的 ED 患者，如排除其他内分泌性睾丸功能衰退，采用雄激素补充或与 PDE5i 合用有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）和 PSA 测定，以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。
（四）中药制剂
目前国内市场上有许多种中药制剂用于治疗 ED，但这类药物由于所含成分复杂，现代医学实验方法难于验证其作用机制，临床应用可参照国家中医药管理部门相关规定，并按照循证医学原理不断总结、规范用药。
三、第二线治疗方法
（一）真空负压勃起装置与缩窄环
真空负压勃起装置与缩窄环适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌患者，通常临床有效率 60%左右。常见的不良反应包括疼痛、阴茎皮肤温度降低。阴茎疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。连续负压吸引不要超过 30min。禁忌症包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治疗的患者。
（二）阴茎海绵体内药物注射疗法
当一线疗法无效或有明显不良反应时，也可选择采用阴茎海绵体内药物注射疗法。前列腺素 E1（Caverject、凯时等）为常用药物，使用剂量为 5～20mg，需要选择最安全而有效剂量。利用皮试注射器将血管活性药物注射入阴茎海绵体内，通常 5～10min 可诱导勃起。罂粟碱（7.5～45mg）和酚妥拉明（0.2～0.5mg）也可用于阴茎海绵体注射疗法治疗 ED，总体临床有效率 70%左右。阴茎海绵体药物注射疗法可能发生的不了反应有头晕、疼痛、皮下淤血青斑、海绵体纤维化等，严重并发症为缺血性阴茎异常勃起。因此，必须在患者知情同意下，由专科医师调整选择最为安全的有效剂量，认真指导患者使用方法和使用剂量，用药后持续勃起一旦超过 4h 以上，应立即急诊治疗，以免发生严重的并发症。
四、第三线治疗方法
（一）阴茎假体植入术
阴茎假体有单件套可屈性起勃器和两件套、三件套了膨胀性起勃器，通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃器，辅助阴茎勃起完成性交，是一种半永久性治疗方法。手术适应珍证为各种方法治疗无效的重度器质性 ED 患者，患者需全身情况良好，无会阴、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。阴茎假体植入手术治疗 ED 一般不影响阴茎感觉、排尿和射精功能，常见的手术并发症有感染、糜烂、副损伤和远期机械性故障等。阴茎假体通过在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率，阴茎假体植入手术患者 10 年内阴茎假体机械故障发生率为 10%左右，需要再次手术更换，因此必须在患者知情同意后决定手术治疗。
（二）血管手术
包括阴茎动脉重建术及阴茎静脉结扎手术，适用于通过详细特殊检查，明确诊断为动脉性或静脉性 ED 的患者，血管手术治疗 ED 的远期效果有待进一步提高。
五、伴有心血管危险因素 ED 患者的治疗ED 虽然不威胁生命，但是会显著影响生活质量，而且相当一部分 ED 患者合并心血管疾病。由于性活动是一种兴奋性的体力活动，一些心血管患者在治疗 ED 时，应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后再决定是否应该对该患者进行 ED 相关处理（附录）。
六、复查和随访
每位接受 ED 治疗的 ED 患者均应定期复查和随访。复查和随访的内容主要包括：
（一）医患交流，进一步解除患者的顾虑或发现其他心理、躯体功能障碍。
（二）观察药物疗效和不良反应，调整药物剂量或更换治疗方法。
（三）调整合并疾病治疗用药。
附录：伴心血管危险因素 ED 患者的评估和治疗。
根据心血管功能状况将 ED 患者分为低危、中危及高危因素患者，再进行相应的处理。
低危因素患者及治疗建议
低危因素：
1.小于 3 个危险因素（年龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及血脂异常）
2.伴有不良生活方式
已控制的高血压
轻度/稳定心绞痛
成功的冠脉重建术后
无合并症的心梗 6～8 周后且运动试验（-）
轻度心脏瓣膜病
心衰（心功能 NYHAⅠ级）
治疗建议：
1.原发病治疗
2.ED 一线疗法
3.定期随访
中危因素患者及治疗建议
中危因素（具备以下条件之一）：
1.超过 3 个危险因素
2.中度/稳定性心绞痛
3.心肌梗死后 2～6 周
心衰（心功能 NYHAⅡ级）
其他动脉粥样硬化疾病，如脑血管意外，外周血管疾病
治疗建议：
1.进行特殊的心血管检查（如运动试验、超声心动图）
2.根据心血管检查结果，在分为低危或高危患者后作相应的治疗。
高危因素患者及治疗建议
高危因素：
1.不稳定性心绞痛
2.未控制的高血压
心衰（心功能 NYHAⅢ/Ⅳ级）
2 周内的心梗（脑血管意外）
严重心律失常
肥厚性或其他心肌病
中度心瓣膜疾病
治疗建议：
1.首先进行心血管疾病治疗
2.心脏功能稳定后经专家评估方能考虑性功能的治疗
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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