不射精症
不射精是指性生活时阴茎勃起坚强，性交持续时间很长，但达不到情欲高潮和欣快感，不能在阴道内射精。不射精与无精子症、死精子症及逆行射精症有区别，不射精者无情欲高潮和射精动作，而无精于症、死精于症及逆行射精症却有情欲高潮和射精动作。不射精患者中，有的患者虽然性交时不射精，但平时有遗精现象；有的患者给予手淫刺激能射精，但在阴道内不能射精；有的患者与妻子性交不射精，但外遇时能射精；有的则表现为与妻子性交能射精，而婚外性交时不射精；有的患者在任何情况下都不射精。在性交过程中维持阴茎坚硬勃起而不射精，其表现与早泄相反，达不到性高潮，无欣快感。缺乏性兴奋高潮在女性中非常常见，而在男性中则罕见。据Kinsey统计，15％的女性在结婚后多年从未有过性高潮，而在男性中则少得难以统计。这种性生活中的男女差异是有其进化基础的，为了传宗接代，男性必须在性交时射精(射精就必须有性高潮)；而女性的排卵有其规律性和周期性，卵子的排出和受精与女性性兴奋无关。
不射精者，因无欣快感，其性欲和性交频度多较正常人差，但亦有不射精者表现为性欲不减退，阴茎勃起时间较长，且易兴奋，表现为一夜可有2—3次性交或性交时间持续很长。按照患者有无射精史可将不射精分为原发性不射精(指从未有过射精)和继发性不射精(曾有过射精，后来不射精)二大类。
原发性不射精是指在性交道程中从未有过射精，而继发性不射精是指原先有过射精，后因其他因素影响发生了不射精。
按照患者有无器质性病变，可将不射精分为功能性不射精和器质性不射精二大类。
（一)原发性功能性不射精
多数不射精患者属于原发性功能性不射精，其发病原因有以下8个方面。
1. 性无知
(1)不知道射精的方法 性生活时，不知道阴茎要在阴道内进行速度快、幅度大的持续抽动摩擦，才可获得性快乐，达到性高潮而射精。
(2)性交体位不当 不值正确的性交姿势，如男性侧卧位，女方仰卧位，双下肢呈交叉式，以致不能加快阴茎在阴道内抽动频率，致男方不能达到足够的性兴奋。
2．性淡漠 由于受到宗教的影响、道德的偏见，认为性行为是罪恶的，生殖器是肮脏的，致患者对性生活淡漠。
3. 性偏见 过分追求生育，把性生活变成无感情色彩的例行公事，或希望没有孩子，或害怕妻子妊娠，故意长期抑制性反应，使性反应降低。
4．性畏惧 因性生活前，夫妻双方缺乏感情交流，或男方动作过急，造成女方外阴不适，女方因畏惧性交时疼痛，限制男方阴茎在阴道内的摩擦，挫伤了男方的性冲动。
5．对配偶缺乏感情 因婚姻关系紧张，对配偶缺乏感情，或对配偶猜疑等，使性生活乐趣黯然，热情下降，性生活不和谐；或与婚外关系性交时射精，致使夫妻性交时不射精。
6．性干扰 缺乏良好性生活时的环境和条件，性生活时缺乏安全感，惟恐被他人发现．抑制了人性兴奋的发生和发展。
7．使用避孕器具 婚后暂时不想生育，长期采取体外排精或使用避孕套，继而影响性快感，使性交不能射精。
8．女方因素 女方怕性交时被阴茎擦破阴道引起疼痛，或怕性交引起阴道炎、癌症等，限制男方阴茎在阴道内摩擦。女方担心性生活损伤身体，拒绝男方的性要求，使男方性爱受挫。
（二)器质性不射稿
1．包茎或包皮过长 包茎患者，性交时包皮不能上翻，龟头不能受到足够的刺激，继而影响射精，包皮过长且包皮口狭小者，性交时常因包皮上翻后引起包皮嵌顿导致疼痛，被迫中断性交。
2．精路阻塞或缺如 输精管道炎症粘连、阻塞，或先天性输精管缺如如为精路阻塞，常有性兴奋高潮，但无精液流出，性生活后首次尿液检查不能发现精子。
3．神经系统病变 脊髓空洞症、腰交感神经切除术等，导致支配性器官的交感神经破坏；或患有震颠性麻痹、丘肋病变等与性功能有关的高级中枢神经部位受损。
有些药物能阻滞交感神经的功能，导致不射精，如甲硫达嗪、胍乙啶、甲基多巴、氯丙嗪、鲁米那、酚苄明、雌激素等。有时性交过于频繁，男方过于劳累、酗酒、忧郁等因家，也会偶然出现不射精。
四、不射精的检查方法
对于不射精患者，首先要详细地了解患者的性生活史，弄清患者对性生活了解的程度，性生活时的姿势、性生活频度、有无手淫史、其配偶对性生活的配合情况等，仔细分析患者不射精的原因。为了解输精管、精囊有无梗阻、缺如等情况，可进行输精管附宰造影和输精管精囊造影。如不射精伴有低张力型膀肥内压力曲线．即深呼吸或暂停呼吸时膀胱内压出现明显波动，提示高位神经中枢有病变。如有高位清扫手术史，要考虑到手术过程中有损伤阴腰部交感神经的可能性。如有糖尿病史，要考虑糖尿病并发周围神经病变。如有骨盆骨折及尿道损伤史，要考虑到外伤引起的神经损伤。
原发性或继发性睾丸发育不全所致的雄激素缺乏、精囊或前列腺的缺如，都可使精囊和前列腺的分泌物减少而造成不射精。
五、不射精的治疗
不射精的治疗应建立在其病因基础上。
(一)器质性不射精
器质性病因引起的不射精症，临床上虽然少见。但治疗较为困难，治疗前必须先区分器质性病变的部位。对于高位中枢异常引起的不射精症、可应用左旋多巴激活脑的多巴胺系统和应用胺磺异丙嗪抑制脑内5—羟色胺系统来提高高级射精中枢的兴奋性。三羟苯丙酮是儿茶酚胺氧位甲基转移酶阻滞剂，能够激活交感神经系统，特别是。肾上腺素能受体，促进射精活动。脊髓损伤所引起的不射精症无特殊治疗，主要取决于脊髓病变的部位和恢复程度。有作者报道，在57例脊髓损伤中，34例仍可勃起，但仅有6例具有射精功能，这6例脊髓损伤的最低部位是胸8，低于胸8者尽管阴茎可能有勃起，但不能够射精，不过文献上有采用电动按摩器获得成功的报道。对于因高位清扫手术损伤胸腰交感神经所致的不射精症，可试用维生素B，和维生素E，但效果均不满意。
(二)功能性不射精
功能性不射精的特点是性交时不射精，但有遗精发生。一般可将功能性不射精分为原发性相继发性二大类。原发性功能性不射精症的诊断标准是：①已婚男子性欲及阴茎勃起正常，有遗精史，但性交时从未有过射精；②临床检查未发现有器质性病变及精神状态异常；③尿常规检查正常，性交后尿液镜检未发现精于，无残余尿，前列腺液检查正常；④无外伤、手术及服用降压药、镇静药等服药史。
功能性不射精症应采取综合治疗措施。
1．性生活指导 经过详细询问病史，诊断属于性生活知识不足者，应进行性生活指导，通过应用感觉集中技术，即通过相互抚摸达到感觉集中，提高身体的感受力，唤起性反应。在此基础上，加强局部刺激，促使性高潮的到来。对于因阴茎插入阴道后不知需快速抽动摩擦者，应对其进行性交常识和性交方法的教育，以便得到更强的性刺激。对于性交姿势不正确者，要给予正确性交姿势(采取女下仰卧位．男上俯卧位最佳)的教育和指导。
2．精神与心理疏导 针对患者精神、心理的持点，进行富有同情心的开导、解释和鼓励。首先要耐心、详细地了解病史。并应将综合分析得出的结论详细地告诉病人，在取得患者本人认可后，方可取得较好的疗效。疏导的目的是消除思者对性行为的畏惧、忧虑或卑视。
3．患者配偶的治疗 在临床实际工作中发现，患者的配偶对患者的态度在治疗中常常起决定性的作用。在消除丈夫不射精的治疗中，要让女方起主要作用，就必须消除妻子当初的敌意或不信任感，提高不射精患者对治疗的信心。
不射精患者的配偶最常见的错误心理状态有2种：一是无所谓；二是很反感。性交过程是夫妻之间充分心身交流、密切配合，同时获得快乐、满足的过程。当男方因不能射精而达不到性高潮，不能获得性满足时，往往会放弃使女方获得性满足的责任心，若女方对男方的不射精持无所谓的态度，则会加重男子的这种心理状态．从而导致不射精的心理障碍进一步加重。有些女性把男方射精看作是一种性快乐，或急于想要孩子，她们对丈夫在性交时不射精则可能十分反感，导致在性交时男方心理、精神负担更重，更加导致男方不射精的心理障碍。因此，在了解到性交时并非男方故意不射精后，就应非常谨慎地向女性解释射精功能障碍的原因(单纯靠男方解释拄往得不到女方的谅解)，目的是要让她们消除对男方的敌视心理，产生友爱与同情，使男方减轻精神负担，性交时共同投入到情爱之中，促使射持早日成功。
4．性感集中训练疗法 性感集中训练方法的方式与治疗阳痿相同，目的是让男子知道自己身体的感觉，采用非语言交流方式解除性交压力。
具体方法是：①性生活开始，生殖器接触后，首先鼓励女方有意识地、按需要的方式刺激阴茎，男方指示女方用手刺激阴茎的时间、压力及能使男方产生性兴奋的刺激活动类型(如可采用示指、拇指交结或环状束在明茎体上，上下来回刺激，速度宜快，注意不可用手指挤捏阴茎)，通过如此刺激可使男方达到高度性兴奋；②当男方感到快要射精时，暗示女方，此时女方应迅速采取女上性交体位，同时把阴茎插入阴道．在插入时要继续刺激，插人后由女方继续上下来回抽动阴道；③若男方在短时间内仍不能射精，女方主动退出性交体位，仍用手刺激阴茎，当男方再次有射精紧迫感时，再把阴茎插入阴道。反复如此练习3～5遍为一次，l0次为一疗程。
有的患者尽管按医生的建议反复练习都未能产生阴道内射精，此时，女方应以手淫的方法让男方射精，使精液射到女方外生殖器上，让男方看到他的精液与女方生殖器接触而感到欣快时，就容易引起在阴道内射精了。事实上，在阴道内发生一次射精后，即有永久改变此功能障碍的希望。几次成功后，双方都会牢固地树立起信心，使性交不射精症痊愈。
治疗不射精时，患者切忌使用安定药，尤其是酚噻嗪类一些降压药，这些药本身就有导致不射精的副作用。
5．手托睾丸法 在性生活时，男方在性交时四指并拢，托阴囊向耻骨方向一弛一张压迫，持续I分钟左右，可促使性高潮的到来，要坚持练习。
6．配偶提肛缩阴法 正常性交体位，性交时女方有意识地上提收缩肛门及阴道，一弛一张，连续做3～5次，女方提肛缩阴时，男方加大阴茎抽动摩擦的幅度和速度，即可使阴茎受到强烈刺激而产生射精，要坚持练习。
7．药物治疗 在治疗不射精时，切忌使用安定药，尤其是氯丙嗪、奋乃静，及降压药利血平、胍乙啶等，还应忌用丙咪嗪、甲基多巴、甲氧萘丙酸、哌咪清等。
临床上可选用以下4种药物进行治疗。
(1)麻黄素 该药由于其兴奋中枢作用，提高性兴奋性，从而使射精加速，久用该药有一定的耐受性。服用方法：临睡前口服，1次25～50毫克．性生活时加服1次，可连续用药1～4周，无效则停药。
(2)左旋多巴 该药能抑制血液中催乳素水平和增加循环中肾上腺素水平，从而兴奋大脑皮层，促使射精。服用方法：每日3次，每次0.25毫克。可连续服药半个月，无效停药。
(3)丙酸睾酮 该药主要治疗低性腺激素性阳痿，用其治疗不射精，主要是因为该药能增加体内雄激素，从而促进性欲产生，增强性功能，提高不射精患者的性欲。使用方法：每次肌内注射25—50毫克，每周2—3次．可连用半个月，无效停药。
(4)绒毛膜促性腺激素 该药能促进雄激素的生成，增加性歌和性能力，适用性欲和性功能减退者。使用方法：每次肌内注射1000单位，每周2～3次，连用2～3周，无效停。
8．按摩器治疗技术 在性兴奋时，将普通小型按摩器放置在耻骨联合上方或会阴部，做中小量刺激。1次按摩10—15分钟，每当快要射精时停止按摩，进行性交刺激，尽可能使阴茎在阴道内射精。通过反复按摩治疗，能将部分患者引向在阴道内正常射精。
9．理疗 超短波、音频等理疗也有一定帮助。超短波治疗时，1个电极放在背部中线胸12或腰1处，另一电极置在骶部，每日1次，每次20～30分钟，10～15次为一疗程。音频治疗时一电极放在腰骶部，另一电极放在会阴部，通电时间20～30分钟，电流强度10～20毫安，10—15次为一疗程。
10．生育 不射精症患者如果想生育, 通过以上方法的治疗一旦恢复了射精功能, 就可以正常地生育。
如果通过治疗还不能恢复射精的功能, 而且患者想生育, 就得通过其他方法得到精子, 如采用避孕套收集遗精精液、自慰法、前列腺按摩法、阴茎电振动刺激射精、直肠探头电刺激、睾丸活检(穿刺)取精、输精管附睾穿刺等， 然后采用辅助生殖技术（人工授精、ICSI等）使女方受孕。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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