男性性欲低下
男性性欲低下(male hyposexuality)是指成年男性持续或反复的对性活动和性幻想的欲望水平较低。主要表现为缺乏性幻想，缺少参与性活动的主观愿望和意识，主动性行为的要求减少，性活动频率低。性欲低下是常见的男性性功能障碍之一。患者大多既住性欲正常，因各种因素出现与其自身年龄不相适应、不一致的性欲淡漠，性行为表达水平降低和性活动能力减弱，性欲受到不同程度的抑制。性欲低下常常与其他男科疾病并发，如阴茎勃起功能障碍和早泄等，且相互影响，互为因果。长期在适当刺激下不引起性欲者称为无性欲(loss of sexual desire)。
目前在男科疾病中，性欲低下在一般人群中的发病率有所增加，据估计大约有15％的成年男性患有性欲低下。
一、病因
引起性欲低下的原因复杂，可以是功能性，又可以是器质性。身体体质差、各系统疾病(如内分泌系统、神经系统等)、精神因素以及年龄增长等均可导致性欲低下。
（一)功能性因素
1．精神性因素 精神心理状态或社会、人际环境的关系抑制性散的产生．是最为常见的引起性欲低下的因素。心理素质较为脆弱、紧张者，更易受外界影响，产生焦虑和压抑交织反复存在的心理紊乱状态，干扰大脑皮层的功能，而导致性欲低下。常见的原因有：①错误的性教育：宗教戒律的束缚，认为性行为是荒淫行为，以致强迫抑制正常出现的性生理现象。②性知识缺乏：初次性生活不成功，被对方责怪、嘲弄或贬低，怀疑自己生殖器官异常。③性生活紧张：夫妻间的关系紧张、感情不融洽，甚至存在敌对情绪，不能相互交流和缺乏相互尊重，可导致性吸引力减弱。④精神创伤：出现在强奸、乱伦、通奸等创伤性经历之后，干扰性生活的意境。⑤恐惧心理：对性卫生感到忧虑，害怕妊娠或性病，害怕性兴奋期间身体或理智失去控制，害怕达不到对方要求，使对方不能满足等。⑥负疚心理：有婚外情或婚外性生活史，存在内疚情绪，或受传统观念影响和社会对婚前性行为的谴责．从而产生压抑和罪恶感。
2．社会因素 现代生活节奏快，竞争激烈，工作压力大以及人际关系的不协调会影响性欲。
3情境因素 性交姿势、场合不合适，影响性交配合。
4．医源性因素 医生不恰当地做出性功能障碍的诊断，或病人自己错误地做出此诊断。
总之，形成心因性性欲低下的原因十分复杂，以上各种因素不仅会影响性交快感，也会造成心理和生理上的不良后果，久之则会由此产生恶性循环，对性爱的兴趣减低。
(二)器质性因素
1．内分泌系统疾病 性激素是诱发正常性欲的前提条件之一，其中下丘脑—垂体—性腺轴的功能对维持正常的性欲至关重要；雄激素是维持男性生精功能、男性第二性征的重要物质，能提高大脑皮层性中枢的兴奋性，激发性砍，产生性反应。雄激素水平低下，可直接导致男性性欲低下。
患者病变部位在睾丸，血清睾酮水平降低，伴有LH或(和)FSH升高，称为高促性腺功能减迟症。这类病人大多有严重的不可逆转的宰丸功能损害，如Klinefelter综合征，患者促性腺激素特别是FSH明显升高，血辜酮值随年龄增长而下降；男性Tumer’s综合征多伴有隐睾或宰丸萎缩；双侧无辜症患者雄激素缺乏，引起性欲低下。另外，患流行性腮腺炎的男性有15％—25％可发生宰丸炎，在1—6个月内或数年后出现睾丸萎缩；睾丸外伤与宰丸扭转也可致睾丸萎缩，引起雄激素水平降低，导致性欲低下。
病变部位在下丘脑或垂体，血清睾酮降低，LH和FSH也降低，称低促性腺素性性腺功能减迟。如Kallmann综合征、单纯性LH缺乏症、单纯FSH缺乏症、垂体功能低下、垂体肿瘤、Prader-Willi综合征和Laurence-Moon—Biedl综合征等：高催乳素血症使GnRH释放减少，继而导致性腺功能低下，血清睾酮水平低。
甲状腺素异常也可以改变下丘脑—垂体 —性腺轴功能，引起性欲低下。甲状腺功能亢进患者体内雌二醇分泌量增加及其代谢产物的清除减少，抑制间质细胞功能；甲状腺功能减退者，其能量代谢和能动性降低，表现出性欲低下。
Cushing综合征患者血清皮质醇水平升高，抑制LH分泌，并使血清睾酮水平下降，也可造成继发性睾丸功能衰竭。Addison’s综合征和雄激素耐受综合征患者肾上腺皮质合成性激素减少，可致性欲低下。
2．神经系统疾病 脑血管疾患引起的偏瘫会导致性交频率降低，影响的严重程度与日常生活的受限程度相关。这些患者中血清宰酮、FSH、LH、PRL水平均无明显改变，提示其性欲低下与激素水平无关。中枢神经系统病变所引起的勃起功能障碍和射精障碍还会影响患者对性生活的自信心，一部分患者还担心性生活会引起血压升高、心率加快、脑血管负荷加重，使脑出血性疾病复发，从而减少性交的次数：
癫痫在一部分患者中可影响下丘脑—垂体—性腺袖的功能．如性腺功能下降、功能性高泌乳素血症等，进而影响到患者的件欲。许多研究表明，癫痫会引起性欲低下，尤其是在因病发作控制不佳的患者中。
大部分导致痴呆和抑郁的脑退行性病变都会引起性欲低下。
3．男性生殖系统疾病 阴茎发育不全、包茎、阴茎硬结症、隐宰、辜九或精索鞘膜积液、附睾结核、慢件前列腺炎、生殖器肿瘤、尿道损伤等，均可因机械性、生理性或心理性因素对性交造成一定负面影响，进而影响患者的性欲水平，导致性欲低下。
4．全身慢性疾病 大多数全身慢性疾病都会导致男性性功能低下。慢性肝炎发展为肝硬化后，肝脏对雌激素灭活功能下降，反馈性抑制垂体前叶的分泌功能，造成全身雄激素水平的下降，雌/雄激素比率失衡．导致性欲低下。糖尿病在某种程度上导致性腺功能低下并引起内分泌紊乱。慢性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、阻塞性肺病、血液病、营养不良等疾病除了会破坏体内正常的激素代谢过程．导致患者生理上的衰竭状态，还会由于性活动能力的下降，带来心理亡的负面影响，继而引起性欲低
5．年龄因素 随着年龄的老化，性欲和性生活动能力会有一定的降低，这是一种生理现象：许多病理生理学因素与年龄有关。例如，男性在45岁以后，血浆游离(可生物利用)睾酮水平由于生殖系统器官的退化萎缩而逐渐下降；另外，由于垂体分泌LH减少及催乳素增加，血清总睾酮水平也会下降。有研究报道，60岁以上的老年人．性欲保持和青年时期一样者仅占6．3％，减弱者43.7％，明显减弱者占29.6％，完全消失者高达20.4％。老年人还可由于年老体哀、疾病缠身、配偶患病或皮偶、性爱机会减少等产生孤独、悲观、失落感，或由于社会上对老年人性问题的偏见和老年人自己的认识误区，常常有意识地压抑性欲，久而久之则发展为性欲低下。无性欲见于对性生活从来不重视的患者。
6．药物因素 多种药物都与性欲低下有直接关系。有研究表明，药物引起的性欲低下约占25％，有些药物是直接作用，而有的则是作用于神经中枢。不过，定年人常因各种不同疾病而服用多种药物，很难确定共性欲低下是某一特殊药物引起，还是几种药物的协同作用所致，抑或与其基础疾病或相关的心理因素有关。能够引起男性性欲低下的药物有：①抗精神病药物：具有镇静作用的药物如吩噻嗪类、丁酰苯类、苯二氮革类和锂剂等；②抗高血压药物：如甲基多巴、呱乙啶、利血平、双氢克尿理、氢氯噻嗪、普萘洛尔等；③激素类药物：如雌激素等；①抗雄激素活性药物：如醋酸环酮、螺内酯、地高辛等；⑤引起高催乳素血症的药物：如阿片制剂、内非肽类；⑥抗组胺类药物：甲氢眯呱、苯海拉明、扑尔敏等；⑦其他类药物：氮芥、长春新碱等。
7．环境因素 有研究表明，人们常用的化合物、各种塑料、化学制剂、除虫(草)剂等有毒物质(如石油、煤气、氟里昂制造过程中释放的气体)可以导致男政体内雌激素水平增高，从而引起男性性欲减退。
8．个人生活习惯 大麻、阿片、海洛因等小剂量能引起性兴奋，但如果大剂量或长期应用，则抑制性欲。男性酗酒者，慢性肝中毒可引起肝功能损害，血清雌激素水平升高而睾酮水平降低，引起性欲低下。
二、临床表现
性欲淡漠，性生活频率低，缺乏性快感。同时缺乏性活动的主观愿望，包括性梦交和性幻想，缺乏性活动的意识，当性被剥夺时也不会有挫折感。常伴有神经抑郁、情绪低落等神经衰弱症状和阳萎等。
三、诊断与鉴别诊断
男性性欲低下的诊断要点主要为：
1．病空中要了解有无其他系统性疾病以及药物使用情况。
2．正常夫妻生活中，患者性兴趣，性要求明显减少，甚至没有。性交次数平均每月不足2次。
3．正常强度性刺激不能引起性欲。
4．性生活主动性差，多处于被动应付状态，与患者年龄和健康状况明显不一致。
5．与体内性激素水平相关的性欲低下，内分泌检查可发现血清睾酮水平降低，雌激素或催乳素水平升高，如有垂体功能低下、高催乳素血症、甲状腺功能低下等疾病。
6．功能性性欲低下多表现为短暂性和境遇性，而器质性性欲低下多为顽固性和持续性，自然性性欲低下患者年龄多在50岁以上。
性欲低下应与性厌恶相鉴别。性厌恶(sexual aversion)是指对性活动存在持续的或周期性发作的憎恶和抵触，避免或尽可能避免与性伴侣的性接触，发病以女性居多。患者表现为对性生活的憎恶甚至恐惧，躲避任何形式的性行为。有的患者只要一想到性生活就会出现恶心、呕吐、出冷汗、脉搏加快等不适反应。而性欲低下只是对性活动的接受程度的变化，虽然患者对性行为缺乏兴趣，但并不躲避或恐惧性生活。
另外，功能性原因要与器质性疾病相鉴别，以下为二者的主要鉴别点：
1．病史 前者多有精神因素，无慢性疾病史；后者有生殖系统疾病史(如外伤、手术空等)、慢性疾病史或服药史。
2．病程 前者病程反复，当诱因解除后症状可缓解，是间歇性低下；后者病程呈持续性，有反复，不能恢复到原状态。
3．病情 前者较轻；后者相对较重。
4生殖器官局部 前者多无改变，阴茎夜间有膨胀，夜间阴茎勃起(NPT)试验正常；后考多有生殖器或神经系统异常，夜间阴茎无膨胀，NPT试验呈阳性。
5．内分泌检查 前者无明显异常；者多有性激素水平降低。
6．心理治疗 前者治疗后可好转；者治疗后无效。
四、治疗
（一)心理治疗
性欲低下的患者中大部分是由精神心理因素所引起的，即使在由各种疾病所引起的性欲低下中，也有相当一部分含有心理因素，因此心理治疗是一种重要的治疗方法。根据高级神经中枢的条件反射机制，对曾经有性生活经历的人，由后天获得的条件反射机制，通过视、听、回忆等刺激．引起大脑皮层中枢的兴奋，从而达到治疗的目的。
1．解除思想顾虑 性生活是人群生活中的一部分．有些人对性欲缺乏正确的认识，或受到封建思想的束缚，对性无所要求；或者因为信心不足，性行为内疚，情结低沉，或对性生活有所顾及等，严重影响性活动。所以在治疗小要对患者讲清道理，帮助患者客观地认识自己，认识自己的个性特征利行为方式，认识这些因素对自己性活动的影响，解除思想顾虑，恢复正常性生活。
2．协调夫妻性生活关系 婚姻关系和夫妻双方的感情基础是心理治疗取得成功的关键。只有失解决夫妻之间的矛盾，使婚姻关系和谐，才有可能取得治疗的成功。这就要求夫妻双方在治疗过程中应抛弃成见，改变家庭内可能造成破坏性活动的性角色模式。在夫妻性生活过程中，如果男性缺乏性的要求，相对会表现出女性的性欲增强，性生活会发生不协调。这时女方不应责备，谩骂或对男方冷言冷语，应当鼓励体贴，使他消除紧张情绪，协同他到医院就诊，密切配合医生，坚持治疗。对于因为大脑皮层和脊髓功能紊乱所致性功能低下的病人，应停止性交或避免性活动一段时间，这有利于调节功能性紊乱。经过休息和治疗，又可以建立起新的性兴奋点，能增强性欲，鼓励妻子用接吻、触摸性兴奋点等方法来刺激利唤起对性的兴奋。
3．注意排除影响性欲的环境因素 如子女同居——宅，或与父母同居一室等．尽量使卧室具有私密件。
4．自我锻炼 应用自我刺激加强性反应法或用想像加强性感情法，巩固已取得的疗效。还可指导患者采用性感集中训练．开始时要明确不要把性唤起和性生活作为目的，要经过一阶段后，要鼓励患者在精神愉快时可进行性生活。要特别注意语言和非语言的交流，回忆以往性生活的美好感觉，以此来加强性自主的观点，增强信心，往往在性交成功一两次后，性欲低下或无性欲即可明显好转。
总之，性欲低下多由于大脑皮层功能紊乱所引起，精神心理因素在发病过程中占有重要地位，精神心理疗法是治疗的首要方面。
(二)器质性性欲低下的原发病治疗
对患全身性疾病、内分泌功能障碍及男性生殖系统疾病引起的性欲低下，应积极治疗原发病。随着病因的解除和原发病的好转，性欲低下也将得到改善，这类患者也可能有精神因素，这时可以辅助性地给予适当的精神或心理治疗。
对于高泌乳素血症的患者可应用多巴胺激动剂溴隐亭进行治疗。溴隐亭通常从小剂量开始，以免引起胃肠道不适。开始每晚服用1．25mg-2.5mg．2-3d内增加至2．5-5mg，每天2次，以后可以逐渐增加剂量，大多数患者7．5mg能奏效。对于甲状腺功能低下的患者，应用甲状腺片30nq，每晨口服，以后每2~3周渐加至需要维持量，每日约60mg—180mg。对于Addison’s综合征的患者，肌注醋酸去氧皮质酮5mg，每天1次；取得效果后，肌注5mg，1次／3天；病情严重者，加皮质醇20mg，早8点前服用，下午2点服用10mg，并注意补钾限钠。
对于药物引起的性欲低下，应停用对性欲有明显影响的药物．尽可能以对性欲影响较小的药物代替，或等待治疗结束后，性欲低下会逐渐恢复，或适当用中西药结合治疗以使其恢复。
治疗同时伴发的其他男科疾病，如阴茎勃起功能障碍和早泄等，一部分患者在阴茎勃起功能障碍获得治愈的同时，性欲低下也同时得到改善。
（三)药物治疗
1．人绒毛膜促性腺激素 对于继发性性腺功能减退，病变通常在垂体或下丘脑，造成血清中LH、FSH的下降，进而引起睾酮酮水平的下降，可以肌注入绒毛膜促性腺激素HCG)治疗。HCG的治疗剂量为1000—2000IU，每周2次。主要副作用有钠水潴留、水肿、头痛、激惹症状等，对癫痫、偏头痛、哮喘、心功能不全的 患者应慎用。
2．雄激素 对于原发性性腺功能减退，由于病变在睾丸，造成血清睾酮水平的下降，因此睾酮替代治疗是很有必要的。临床研究认为，睾酮治疗可提高这部分患者的性欲和性幻想。睾酮治疗还可以与精神心理治疗同时应用，治疗一部分其他原因引起的性欲减退。可行丙睾肌注或口服十一酸睾酮酯治疗。十一酸睾酮酯的起始治疗剂量为120mg—160mg/d，连续治疗2~3周后改用40—120mg/d维持。甲基睾酮10mg，每天3次口服。安持尔胶囊40mg每天1次口服。雄激素的副作用有肝功能异常、血脂变化、动脉粥样硬化、痤疮、钠水潴留等。注意在治疗前应排除前列腺癌。
3．抗抑郁剂 包括盐酸丁氨苯丙酸(Bupropion)和诺米芬新(Nomifensine)等。在一组为期12周的双盲试验中，60名性欲低下和性欲唤起障碍的患者分为两组，一组服用盐酸丁氨苯丙酸(225-240mg/d)，另一组服用安慰剂。结果，服用盐酸丁氨苯丙酸组报道有63％的患者性欲显著增加，而安慰组只有3％。
4．左旋多巴 在对帕金僧综合征患者的治疗过程中发现，一部分男性患者在服用左旋多巴(Levodopa)治疗后，性欲得到增强。目前认为，这与大脑中枢神经系统的多巴胺受体得到激动有关。开始治疗剂量为0.25g-0.5g／d，每隔3—4d增加0.125g／d-0.5g/d，维持剂量3—6g/d，分4—6次饭后服。主要副作用为胃肠道反应、心血管反应、不自主的异常运动等。
5. 5-羟色胺拮抗剂 包括曲唑酮(Trazodone)和芬氟拉明(Fenflurarning)等。其中曲唑酮可断5—羟色胺(5-HT)受体和阻滞突触前膜对5-HT的再摄取，通过影响中枢神经系统的5-HT递质，进而影响到性欲水平。主要副作用有阴茎异常勃起、口干、嗜睡等。
6．育亨宾 育亨宾(Yohimbin)是一种选择性的a2—肾上腺素能受体桔抗剂，能选择性地阻断外周神经节突触前膜的a2—肾上腺素能受体，扩张血管平滑肌，增加明茎海绵窦内的血流量，常常被用来治疗勃起功能障碍。同时育亨宾也可通过影响中枢神经系统的5—HT和多巴胺递质，来增强男性性欲减退患者的性欲。育亨宾的常用剂量为2％育亨宾注射液0.5-1ml皮下注射，每天1次，20天为1个疗程。育亨宾口服6mg，每天3次，维持3个月或更长时间。若反应过大，可减量使用。常见的副作用有心悸、头晕、面色潮红、消化不良等。
五、物理治疗
1．揉搓睾丸：坐、卧、右手交替揉搓，如数念珠，次，每天早晚各一次，每次揉搓100—300次。
2．牵拉阴囊：用手将阴囊及阴茎一起抓作提起，向下牵拉100—300次，以局部微胀及小腹有牵拉感为度，每天早晚各一次。
六、预防戒除手淫，清心寡欲。治疗原发病，避免过食生冷寒凉食物：积极参加体育锻炼，可使中枢神经系统的兴奋和抑制过程均衡地增强。经常服食羊肉、麻雀肉、雀卵、海参、韭菜、泥鳅等补品，对康复有至要作用。
同济大学附属上海市第一妇婴保健院生殖医学中心
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